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篇1
吸入麻醉药物通过血流分布全身，根据血液灌注程度不同，麻醉药物分布也存在时相差异。药物与血流丰富组织(脑、心脏、肝脏、肾脏等)达到平衡的时间仅为10分钟，肌肉和皮肤组织需要4小时才能达到平衡，而脂肪组织需要30小时才能达到半量饱和。肥胖患者脂肪组织中血流相对高灌注区域，如心脏周围、肾脏周围、肠系膜和网膜脂肪等较多，它们能够储存大量高脂溶性吸入麻醉药，在麻醉苏醒期，这些部位的药物重新回到血液，从而延长苏醒时间，因此需要格外注意。对于肥胖患者使用低溶解度的吸入麻醉药物，不会影响这些患者的苏醒时间。地氟烷和七氟烷脂溶性低，并且具有较高的MAC-Awake值，其苏醒速度甚至快于异丙酚麻醉。
吸入麻醉药物大部分以原形通过呼吸道排出体外，少部分在体内经过代谢排泄，也有极少的一部；分通过皮肤和内脏器官，手术创面排出体外。吸入麻醉药物的排出速率主要与其血液溶解度有关，低脂溶性的新型麻醉药物如七氟烷和地氟烷具有苏醒迅速的特点。
衡量吸入麻醉药物的临床麻醉效能时，通常采用MAC和MAC-Awake两个指标。MAC是指在一个大气压下，50％的动物对于超强疼痛或伤害刺激不产生体动反应的最低肺泡吸入麻醉药物浓度，它是药理学中ED50、的另外一种表现形式。MAC-Awake是指在一个大气压下，50％的受试者不能对命令产生正确反应时的呼气末麻醉药物浓度。MAC和MAC-Awake分别反映吸入麻醉药物制动和意识消除(抑制学习记忆)的效能。
人类和不同种属动物(人鼠、小鼠、狗、兔、猫、猪)的MAC没有非常明显差异，况且这些数值差别可能是实验研究时动物的年龄和温度影响所致，这提示决定MAC的基因在不同动物中相对保守。
脊髓是介导吸入麻醉药物制动反应的主要中枢。MAC定义中超强刺激主要指：手术切口、夹尾、置放喉镜、电刺激等，而气管插管的刺激强度高于超强刺激，抑制这类刺激时药物浓度也高于1MAC。临床麻醉通常采用比1MAC高10％-30％的吸入浓度来保证大多数患者都能够产生制动效应。
MAC是年龄为40岁左右人群的平均数值，多数吸入麻醉药物MAC数值受年龄影响，小于l岁时 MAC最高，以后每增加10岁，MAC降低6.7％左右。针刺能够适度降低吸入麻醉药物的MAC。使闲阿片类镇痛药物和/或其他镇静类辅助药物也可以降低MAC，3μg/kg的芬太尼就可使地氟烷的 MAC从0.63降至0.32，这与它们均作用于脊髓背角神经细胞有关。
随着体温的降低，动物的MAC也相应减少，体温每降低1℃，MAC降低4％-5％，20℃时就不需要麻醉药物了。然而体温降低对于氧化亚氮的 MAC影响微弱。
妊娠能够增加吸入麻醉药物效能，降低MAC，这可能与妊娠期间孕激素浓度的增加有关。
MAC-Awake和MAC比值可用于衡量估算吸入麻醉时患者的苏醒时间。该比值随着药物种类不同而各异，常用吸入麻醉药物异氟烷、七氟烷和地氟烷的MAC-Awake是其MAC数值的1/3。氟烷的比值超过亍50％，而氧化亚氮的比值达到60％以上。MAC-Awake同样随着年龄的增长而降低，它与MAC的比值不随年龄变化。
阿片类镇痛药物降低七氟烷的MAC-Awake作用微弱，它们能够降低麻醉期间抑制体动反应的吸入药物浓度，但是不影响苏醒时吸入麻醉药物浓度，所以，阿片类药物对于吸入麻醉药物苏醒时间的影响较小。
MAC-BAR是指抑制外科手术刺激产生自主反应时的肺泡浓度，对于复合使用60％的氧化亚氮的异氟烷和地氟烷，它们的MAC-BAR是MAC的1.3，而成人七氟烷的MAC-BAR是MAC的2.2。
吸入麻醉药物存在浓度效应和第二气体效应。氧化亚氮能够增加密闭腔隙的气体容积，它不仅能够增加肠道、胸腔内气体的含量，同样也可以进入气管导管气囊，喉罩内囊，Swan-Ganz导管末端气球，增加它们的容积，这些都可能会加重组织损伤。
采用乳化技术使吸入麻醉药物能够直接用于静脉注射。该方法的优点可能是其具有更短的诱导和苏醒时间，目前已有多种卤代类吸入麻醉药物乳化制剂用于动物实验的研究报道，但是其人体药理学研究还需要全面深入仔细的探讨。
参 考 文 献
[1]李进，丰新民，袁世荧.乳化吸入麻醉药的研究进展[J];华中医学杂志;2007年02期.
[2]王立文，张宏.吸入麻醉药对肌肉松弛药效应的影响[J];宁夏医学杂志;1999年04期.
[3]杨昭云，徐军美.吸入麻醉药抑制心肌细胞凋亡研究进展[J];国外医学.麻醉学与复苏分册;2004年05期.
[4]张军，梁伟民，顾华华.不同浓度吸入麻醉药对脑电双频指数的影响[J];临床麻醉学杂志;2002年10期.
随着体温的降低，动物的MAC也相应减少，体温每降低1℃，MAC降低4％-5％，20℃时就不需要麻醉药物了。然而体温降低对于氧化亚氮的 MAC影响微弱。
妊娠能够增加吸入麻醉药物效能，降低MAC，这可能与妊娠期间孕激素浓度的增加有关。
MAC-Awake和MAC比值可用于衡量估算吸入麻醉时患者的苏醒时间。该比值随着药物种类不同而各异，常用吸入麻醉药物异氟烷、七氟烷和地氟烷的MAC-Awake是其MAC数值的1/3。氟烷的比值超过亍50％，而氧化亚氮的比值达到60％以上。MAC-Awake同样随着年龄的增长而降低，它与MAC的比值不随年龄变化。
阿片类镇痛药物降低七氟烷的MAC-Awake作用微弱，它们能够降低麻醉期间抑制体动反应的吸入药物浓度，但是不影响苏醒时吸入麻醉药物浓度，所以，阿片类药物对于吸入麻醉药物苏醒时间的影响较小。
MAC-BAR是指抑制外科手术刺激产生自主反应时的肺泡浓度，对于复合使用60％的氧化亚氮的异氟烷和地氟烷，它们的MAC-BAR是MAC的1.3，而成人七氟烷的MAC-BAR是MAC的2.2。
吸入麻醉药物存在浓度效应和第二气体效应。氧化亚氮能够增加密闭腔隙的气体容积，它不仅能够增加肠道、胸腔内气体的含量，同样也可以进入气管导管气囊，喉罩内囊，Swan-Ganz导管末端气球，增加它们的容积，这些都可能会加重组织损伤。
采用乳化技术使吸入麻醉药物能够直接用于静脉注射。该方法的优点可能是其具有更短的诱导和苏醒时间，目前已有多种卤代类吸入麻醉药物乳化制剂用于动物实验的研究报道，但是其人体药理学研究还需要全面深入仔细的探讨。
参 考 文 献
[1]李进，丰新民，袁世荧.乳化吸入麻醉药的研究进展[J];华中医学杂志;2007年02期.
篇2
为主动适应和反映外界环境各种变化，生物体内的神经系统能发生结构和功能的改变，并维持一定时间，这种变化称为可塑性（plasticity）。现在已知，成年动物的神经系统尽管通常不具备增长和分裂能力，即不能再产生新的神经元，但神经元却持续拥有修饰其显微状态（如产生新的树突棘）和形成新的突触连接的能力。这种能力是中枢神经系统可塑性的基础。突触可塑性最直接的证据是Bliss等发现的突触传递长时程增强（long-term potentiation，LTP）现象。后来Ito在小脑平行纤维-浦肯野细胞突触上，明确证实突触传递也存在
长时程抑制（long-term depression，LTD）。LTD在海马、小脑皮质、新皮质广泛存在，是中枢神经系统突触可塑性的另
一种重要模式。
突触可塑性与学习记忆存在着密切的关系，LTP被认为可直接反映突触水平信息贮存过程，学习记忆同海马神经元突触可塑性密切相关，LTP被用来作为评价海马神经元突触可塑性的重要指标。
Evans等[5]发现咪唑安定能抑制大鼠离体海马脑片的LTP；而γ-氨基丁酸A型（GABAA）受体的拮抗剂荷包牡丹碱，可以剂量依赖性地拮抗咪唑安定对LTP的抑制作用；咪唑安定的这种抑制作用是通过对GABAA受体功能的调节而起作用的。业已发现，多种全麻药的临床麻醉相关剂量能剂量依赖性地抑制海马脑片LTP的形成：氯胺酮的抑制作用是通过对海马神经元N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体功能以及海马神经元兴奋性突触传递的抑制；而丙泊酚、咪唑安定、异氟醚、依托咪酯对LTP的抑制，则是与海马神经元兴奋性递质乙酰胆碱的降低、抑制性神经递质GABA的增强有关。
以前的研究已经发现异氟醚能够降低谷氨酸递质的突触传递。Wanda等[6]通过对幼年和成年小鼠海马切片的分析，研究异氟醚对小鼠LTP和LTD的影响。发现在使用异氟醚全麻后，幼年和成年小鼠的海马CA1区神经元的兴奋性突触后电位分别下降到原有的37.3%和58.3%，兴奋性突触后电流均下降到原有的36.7%。空白对照组使用频率100Hz、持续1秒的短暂强直刺激触发了LTP；而使用异氟醚全麻的小鼠，此强直刺激以及频率1Hz、共900次的低频脉冲刺激均未能触发LTD。该研究发现GABAA受体拮抗剂木防已苦毒素，能够阻止异氟醚对LTP的抑制作用，提示LTP中可能包括了GABA受体传导。GABA介导的抑制性突触传递阻止了突触后膜在强直刺激时的去极化，这一过程受到损害，可能就是幼儿和成人全麻后苏醒不佳或短暂认知功能损害的原因之一。
2、全麻与中枢神经系统内物质变化
Futterer等[7]的实验研究了地氟醚吸入全麻后大鼠脑中蛋白质表达的变化。3个实验组大鼠均在空气中持续吸入5.7%地氟醚3h实施全麻，第一组在3h后即刻开颅取脑，第二、第三组分别在24h、72h开颅取脑；2个对照组不实施麻醉，分别在3h、72h取脑。采用蛋白质组学的二维凝胶电泳和质谱技术广泛分析神经元细胞胞质中蛋白质，同清醒对照组相比，表达增加蛋白质/表达减少蛋白质的比例，在实验组大鼠有显著的变化：在3h取脑组为5/2，24h取脑组为13/1，72h取脑组为6/4。将对照组的蛋白质表达计为100%，以诱导因素来对蛋白质表达的所有变化做定量分析，得到这些表达的变化范围从-16.7(此时表达减少到60%)到1.79(此时表达增加了79%)。地氟醚吸入全麻在大鼠脑部神经元所产生的细胞质蛋白质表达变化可以持续72h之久，这提示吸入性全麻药物可能对人中枢神经元蛋白质的表达有长时间影响。
3、全麻与儿童学习记忆能力的研究
婴幼儿阶段是神经系统发育的敏感期和高峰时期，在某些动物实验中发现，部分全身麻醉药物可以促使部分中枢神经元凋亡，对动物成年后的学习记忆功能产生损害。
Jevtovic-Todorovic等[8]对出生7d的幼年大鼠进行了相当于能达到临床外科手术深度的持续6h全麻，使用常规儿科手术全麻药物：咪唑安定、笑气和异氟醚联合。结果发现这触发了若干主要脑区的神经元凋亡和神经元退行性变，海马突触功能的缺失和持久的学习记忆功能损害。
啮齿动物大脑的神经元凋亡和退行性变可以由以下药物引起：（1）NMDA受体阻断剂，（2）GABAA受体激动剂（3）乙醇。乙醇既是NMDA受体阻断剂，又是GABAA受体兴奋剂。研究发现乙醇引起的中枢神经元退行性变，比单独的NMDA受体阻断剂或GABAA受体兴奋剂引起的更为严重。进一步研究确证，GABAA受体激动剂联合临床安全浓度以内的NMDA受体阻断剂笑气进行全麻，会导致比单独使用两者更严重且广泛的中枢神经元退行性变。大鼠大脑不仅有神经元的凋亡和退行性变，而且有持续到其成年期的学习记忆功能障碍。经历过咪唑安定、笑气和异氟醚联合全麻的大鼠，在幼年期对空间认知记忆上有明显的地点识别减退，在成年期除有幼年期的这种缺陷外，还有工作记忆缺陷。突触发育期也即是脑发育最旺盛时期，神经元对NMDA拮抗剂和GABA拟似激动剂所引起的凋亡最敏感。
各种全麻药物方案应用于儿科手术已经有几十年，但一直没有清晰的证据来阐明全麻药物与神经行为紊乱的关系。由于在儿童发育过程中的很多易变因素，要估计这两者之间的关系是非常困难的。接受全麻的婴幼儿通常有早产史或围产期受到有害事件影响，例如在重症监护室长时间使用镇静剂或抗痉挛药物、宫内窒息等，怎样来分辨是这些因素还是全麻药物对其以后的认知功能产生了影响？此外，除非儿童表现出了可以观察到的神经行为异常，否则很难引起家长或医生的注意来考虑儿童过去的围产期全麻史是否与此有联系。动物研究对于阐明潜在的麻醉药物对婴幼儿及儿童的影响具有十分重要的作用，任重而道远。
4、围术期老年人知功能障碍
由于脑是麻醉药物和麻醉辅助药物主要的靶器官，年龄相关的脑的变化在麻醉学研究中越来越受到重视。首先要分辨2个概念。脑老化（aging of the brain）是指脑生长、发育、成熟到衰亡过程中的后一阶段，是一种正常的生物老化现象。神经退行性疾病（neurodegenerative diseases）主要包括老年痴呆即阿尔茨海默氏病、帕金森氏病等，其共同特征是发生神经元的退行性病变和凋亡，并最终导致个体死亡。这种生理上的脑老化与在脑结构、功能上出现大范围病理改变的神经退行性疾病分属两个不同的概念。
以前的研究资料已经表明，脑部的年龄相关性神经元丧失在老年人中至少达到15%～50%。老化脑的中枢神经系统突触密度减低，但是关于老化脑中除了突触数量的减少，是否突触的功能和类型也发生了变化，至今还没未有明确的结论。随着年龄的增长，树突的数量及其末梢的长度都有相应的变化。树突侧棘数目减少意味着突触功能的降低，提示树突侧棘与老化脑的功能衰退有着密切的关系。在一些智力低下患者的脑中，大脑皮层和海马区可观察到广泛的树突侧棘缺失，其缺失程度又同患者精神神经症状的严重程度成正比，进一步证实了树突侧棘在脑老化和老年痴呆中的重要意义。
篇3
近年来，腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉已较多应用于产科，但有较多的低血压发生[1-2]。将它与硬膜外阻滞两种麻醉方法对产妇的血压、母婴血气分析、新生儿Apergar评分等几个方面进行评估，来考证联合阻滞在剖宫产手术中的应用价值，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
ASAI级择期剖宫产产妇40例，术前无妊娠并发症，年龄21～30岁，体重55～90 kg，妊娠37～40周，术前禁饮食8～12 h。
1.2 麻醉方法[3]
术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 mg，阿托品0.5 mg，40名产妇随机分为硬膜外组和联合组，入手术室后先建立有效静脉通道。联合组在穿刺前即开始静滴复方乳酸钠500 ml左右，选用L2~3穿刺点，先按常规行硬膜外穿刺，并确定到达硬膜外腔后，将一根120 mm长，27G的穿刺针穿刺到蛛网膜下腔，根据产妇情况缓缓推注布比卡因6～9 mg,拔出腰麻针置入硬膜外导管，产妇平卧后调整平面、并右侧抬高15°～30°，脊麻给药5 min后，若平面低于T10，硬膜外腔给2%利多卡因3 ml，此后根据平面酌情给药。硬膜外组选用L2~3或L1~2穿刺点，按常规行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外导管，然后按常规诱导。术中输注复方乳酸钠，出现血压下降时予麻黄碱对症
处理。
2 结果
两组麻醉平面、胎儿娩出前用量、麻醉后呼吸次数、I-D、低血压发生率见表1。可见，联合组麻醉平面、呼吸次数和低血压发生率高于硬膜外组，而用量和I-D明显短于硬膜外组。两组患者的血气分析由表2可见，联合组母儿的PaCO2值均低于硬膜外组。
3 讨论
联合阻滞具有[4-5]：①起效快，镇痛效果完全，不易出现单侧阻滞不全的现象，平面易于控制。②安全：由于蛛网膜下腔用药量小，药物在母婴体内的血药浓度低，发生局麻药中毒及全脊麻的几率也就微乎其微。③同样可进行确切的术后镇痛，使产妇能尽早下床活动，促使机体早日恢复等优点，虽有一过性的血压下降，但经正确处理，对母婴无明显的负面影响，乃是施行剖宫产手术的良好选择。
联合阻滞麻醉下行剖宫产术是安全、有效、快捷的麻醉方法。术后留置硬膜外导管镇痛效果确切，降低产妇对疼痛的恐惧心理，早日下床活动，利于胃肠道功能的恢复，促进产妇早泌乳和哺乳，利于母亲康复和母乳喂养。联合阻滞在剖宫产术中具有较大应用价值。
[参考文献]
[1]黄宇光,张秀华. 区域麻醉研究和临床应用的进展-第四届亚太地区区域麻醉新进展会议综述[J].国外医学.麻醉学与复苏分册, 1997,7(4):36-37.
[2]吕洁,陈霞,刘秀芳,等. 腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,8(6):25 .
[3]金沐,陈秉学,谭洁芳,等. 0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J].中华麻醉学杂志, 2005,10(6)：19-20.
篇4
肌电图(FACE):FACE是通过表面电极综合记录的额肌、眼肌等面部肌肉电压。主要通过观察面部肌紧张类型如痛苦或笑容来判断麻醉深度。术中电压突然增高常提示病人对刺激的反应增强。
心率变异性(HRV):HRV是指逐次心搏周期之间的微小波动。静脉使HRV总功率明显降低,通过对硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚等药物的研究表明,麻醉深度与HRV改变之间存在一定相关性,可作为判断麻醉深度的客观指标之一,值得进一步研究和关注。
食道下段收缩性(LOC):LOC测定包括两个参数:①自发性食道下段第三期收缩(SLOC);②诱发的食道下段继发性收缩(PLOC),系通过充气气囊对食道下段的刺激产生。因此,要使LOC成为一个客观的估计麻醉深度的方法,尚需进一步研究,以提高其可靠度和精确性[2]。
脑电图(EEG):EEG作为一种无创、可连续反映大脑皮层生理功能的重要工具,在麻醉中的应用已有几十年的历史。①功率谱分析: Ranpil等在硫喷妥钠麻醉中研究了边缘频率(SEF)与病人对喉镜和气管插管时血流动力学反应的关系,发现当SEF14Hz时其收缩压则升高40%。上述差异可能与研究方法不同有关,同时也提示功率谱分析在反映作用时尚有一定不足[3]。②双频谱分析(BIS):研究表明,BIS的特异性、敏感性和准确性都明显优于SEF,而且变异性很小,表明BIS在评定镇痛药和催眠药作用时有明显不同,在以催眠药如异丙酚或异氟醚为主要麻药时,其与病人切皮时体动反应率的相关性较好[4]。
听觉诱发电位(AEP):由于麻醉技术、监测方法及对术中意识恢复的定义不同,临床研究及案例报告中意识恢复情况有很大的差别。在声音刺激后10毫秒内出现的波称脑干听觉诱发电位(BAEP),声音刺激后10～100毫秒内所诱发的电位称为中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)。但易受刺激的强度和识别分析系统的影响,限制了其对麻醉作用的评定[5]。
总之,用于判断麻醉深度的方法必须符合三条标准:①随浓度的变化而逐级变化,不同全麻药的作用结果相似。②随手术刺激的变化而变化。③随意识的变化而变化。目前用于麻醉深度监测的方法较多,但至今尚无一种单一的监测手段可准确、客观地监测麻醉深度,仍需几种方法综合分析,方能得出较为可靠的结论,因此在该领域还有待进一步的研究和探讨。
参考文献
1 李继昌.麻醉深度监测的临床进展及评价.国外医学•麻醉学与复苏分册,1998,19(1):22-24.
2 靳冰.怎样看待麻醉深度及其调控.临床麻醉学,1996,12(3):132.
篇5
Clinical evaluation of anesthesia of remifentanil combined with Propofol in spinal tuberculosis
KONG Li， LIU Wie-feng Shangqiu First Peoples Hospital， Henan Province， 476100， China
【Abstract】Objective
To propofol and remifentanil combined application of patients with spinal tuberculosis anesthesia before operation was performed study Methods86 patients with spinal tuberculosis patients， were randomly divided into control group and observation group， each an average of 43 cases The propofol and fentanyl anesthesia on the control patients using propofol and remifentanil； anesthesia for patients in the observation group ResultsThe observation group patients before anesthesia was better than the control group； after anesthesia eyelash reflex time， eye opening time， directive action time， extubation time was shorter than the control group； anesthesia drugs to improve the number of heart rate and respiratory rate before and after administration were significantly lower than that of control group ConclusionThe application of propofol and remifentanil combined on patients with tuberculosis of spine anesthesia before the operation effect is very obvious.
【Key words】
Propofol； Remifentanil； Spinal tuberculosis； Treatment
作者单位：476100河南省商丘市第一人民医院
注射用盐酸瑞芬太尼是阿片类麻醉性镇痛药物的一种，主要具有起效和清除速度快、持续输注给药的半衰期较短等几大特点，药理学特性非常适合通过输注方式给药。靶控输注过程中以血浆或效应室的药物浓度作为指标，通过计算和程序对药物输注进行控制，与传统给药方式比较，可控性、方便性、精确性更加理想[14]。本次研究对脊柱结核患者在术前麻醉过程中应用异丙酚与瑞芬太尼的临床效果进行研究。现对整个研究过程汇报如下。
1资料与方法
11一般资料
抽取2010年8月至2012年8月86例患有脊柱结核的患者，随机分为对照组和观察组。对照组患者中男26例，女17例；患者年龄21～64岁，平均年龄（432±14）岁；患者体重43～76 kg，平均体重（542±16）kg；观察组患者中男24例，女19例；患者年龄22～65岁，平均年龄（434±13）岁；患者体重4478 kg，平均体重（544±15）kg。抽样研究对象在年龄、性别、患病时间等几项自然资料方面比较差异均无统计学意义（P>005），可进一步进行科学比较研究。
12方法
121对照组麻醉方式
采用芬太尼与异丙酚进行麻醉诱导，剂量控制标准分别为3 μg/kg和2 mg/kg，切皮前5 min，静脉注射芬太尼，剂量控制标准为15 mg/kg，术中持续吸入浓度为2%的异氟醚[5]。
122观察组麻醉方式
采用瑞芬太尼与异丙酚进行麻醉诱导，血浆浓度分别为6 g/L和3 mg/L，切皮前5 min，给予瑞芬太尼和异丙酚，血浆浓度分别为25 mg/L和2 mg/L[6]。
13观察指标
将两组研究对象的术前麻醉效果、麻醉后睫毛反射时间、睁眼时间、指令动作时间、拔管时间、物给药前后心率和呼吸次数改善幅度等情况作为观察指标进行对比。
14麻醉效果评价方法
显效：手术治疗顺利进行，肌肉完全松弛，术中牵拉没有任何不适感和疼痛感；有效：患者肌肉松弛状态良好，术中牵拉略有不适感和疼痛感出现，但手术治疗能够顺利进行；无效：肌肉松弛程度不佳，术中牵拉出现没有不适感和疼痛感，手术无法继续进行[7]。
15统计学方法
本次研究所得数据资料均采用统计学软件SPSS180进行处理，以均数加减标准差形式（x±s）表示计量资料，对计数资料和组间对比分别进行t检验和χ2检验，当P
2结果
21术前麻醉效果
对照组经异丙酚与芬太尼联合麻醉后有13例患者麻醉显效，有18例患者麻醉有效，有12例患者麻醉无效，麻醉有效率为721%；观察组经异丙酚与瑞芬太尼联合麻醉后有17例患者麻醉显效，有23例患者麻醉有效，有3例患者麻醉无效，麻醉有效率为930%。两组患者术前麻醉效果组间比较差异有统计学意义（P
22麻醉后睫毛反射时间、睁眼时间、指令动作时间、拔管时间
对照组患者麻醉后经（1397±204）min睫毛反射功能恢复，经（1646±311）min后睁眼，经（2031±353）min后能够执行动作指令，经（2672±358）min后拔管；观察组患者麻醉后经（443±095）min睫毛反射功能恢复，经（647±108）min后睁眼，经（903±142）min后能够执行动作指令，经（1335±192）min后拔管。两组患者麻醉后睫毛反射时间、睁眼时间、指令动作时间、拔管时间组间差异有显著统计学意义（P
23物给药前后心率和呼吸次数改善幅度
对照组患者麻醉前心率水平为（7652±536）次/min，麻醉后为（4738±442）次/min，组内差异有统计学意义（P
表1
两组患者术前麻醉效果比较[n/（%）]
组别例数（n）显效有效无效有效率
对照组4313（302）18（419）12（279）31（721）
观察组4317（395）23（535）3（70）40（930）
P值
表2
两组患者麻醉后睫毛反射时间、睁眼时间、指令动作时间、拔管时间比较（x±s，min）
组别例数（例）睫毛反射睁眼时间指令动作拔管时间
对照组431397±2041646±3112031±3532672±358
观察组43443±095647±108903±1421335±192
P值
表3
两组患者物给药前后心率和呼吸次数改善幅度比较（x±s，次/min）
组别时间心率呼吸
对照组治疗前7652±5362214±208
治疗后4738±4421345±179
观察组治疗前7596±6132146±185
治疗后6632±4091772±181
3讨论
注射用盐酸瑞芬太尼是一种临床新型阿片类麻醉性镇痛药物，瑞芬太尼具有非常理想的镇痛效果，给药后作用时间相对较短，可控性较为理想，是目前临床上一种非常理想的静脉物[8，9]。瑞芬太尼和异丙酚之间的药代动学模式能够达到互补（镇静， 镇痛）效果，联合应用实施全凭静脉麻醉后，患者的苏醒质量更加理想，与临床上传统的静吸复合麻醉方式相比，其应用前景更好[10]； 再者，脊柱结核患者在治疗过程中大多数会长期应用抗结核类药物异烟肼，相关临床研究结果证实，异烟肼的代谢物之一——联胺对肝脏细胞微粒体细胞色素氧化酶P450的生成过程具有积极的促进作用，使体内卤族挥发药的脱氟基反应速度加快，从而使氟离子的生成量明显增多。而血清氟离子水平在增加到一定浓度后， 非常容易出现肾毒性。靶控输注过程中以血浆或效应室的药物浓度作为指标，通过计算和程序对药物输注进行控制，与传统给药方式比较，可控性、方便性、精确性更加理想。另外，脊柱手术麻醉术毕后要求患者在尽可能短的时间内苏醒[1113]。本次研究结果显示，应用瑞芬太尼与异丙酚联合对脊柱结核患者实施麻醉的临床效果明显优于芬太尼与异丙酚；患者麻醉后麻醉后睫毛反射时间、睁眼时间、指令动作时间、拔管时间明显短于后者，给药前后心率和呼吸次数改善幅度明显大于后者，且组间差异有显著统计学意义（P
参考文献
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篇6
保持患者呼吸道的通畅是麻醉医师需要达到的最关键的目的之一，也是临床麻醉工作中最为基本的一项技能和操作，一旦处理不当或者处理不及时将引起患者的严重缺氧，甚至导致窒息，引起全身各脏器缺氧改变，严重情况下将诱发心律失常甚至室颤和心搏骤停。统计资料表明，普通人群发生困难气管插管的比例一般在1%～3%，而通过有经验的麻醉医师使用现代麻醉技术后扔无法成功实施气管插管者约为0.5%～2‰[1-3]，尽管其失败比例极小，但是一旦发生将导致十分严重的后果。故麻醉医师熟练的掌握各种气道开放和处理技术，尤其是对于困难气道的紧急处理措施，是作为一名麻醉医师所必须具备的基本技能。本研究主要将近年来麻醉中对于困难气道的紧急处理技术进行综述，并介绍如下。
1 困难气道的定义
早在上世纪90年代美国麻醉医师学会（ASA）就将困难气道做了明确的定义，其中困难气道主要是指在经过常规培训后的麻醉医师，在使用面罩通气和/或进行气管插管时发生困难。我国则于2008年由中华医学会麻醉学分会全国知名专家们共同协商并参考国外，尤其是发达国家对于困难气道管理的指南后，将困难气道定义为：在有5年或以上临床麻醉工作经验的麻醉医师操作下，实施面罩通气和/或进行气管插管时遇到困难，其中面罩通气困难是指麻醉前患者的血氧饱和度超过90%，麻醉时由1名麻醉医师在无他人帮助的情况下，使用100%的纯氧进行面罩加压给氧而不能将患者的血氧饱和度维持在90%以上，对于通气不足未能进行纠正引起患者出现紫绀、二氧化碳蓄积以及继发的心血管循环功能不稳[4-5]。喉镜显露困难是指使用直接喉镜操作时，未能有效的暴露声门任何结构，仅能见软腭、悬雍垂根部和会厌顶部，甚至仅见软腭，而无法见到喉的任何结构，在此种情况下进行气管导管时，误将气管导管插入食道的可能性超过50%[6]。最后关于气管插管困难的定义则是，在训练有素的麻醉医师使用直接喉镜操作时，通过3次或以上次数的试插，或者插管时间连续超过10 min后方获成功者[7]。
2 困难气道术前评估方法
目前对于困难气道的术前评估，虽然方法较多，但是缺乏一定的特异性和针对性，其主要原因可能是困难气道的影响因素过于复杂，故在临床工作中未能有一种敏感性和特异性均满足要求的评估方法[8-9]。
2.1 患者张口度
一般临床认为患者的张口度在最大张口时，其上下门齿之间的距离超过3.5 cm甚至可达5.6 cm，而对于张口度
2.2 甲颏间距
甲颏间距是指在患者进行头后仰的时，用软尺对患者的甲状软骨上切迹与下颏之间的距离进行测量，同时对下颌骨水平距离进行测量，其中甲颏距离在6 cm以内或者下颌骨的水平长度在9 cm以内者[10]，则可能存在气管插管的困难。
2.3 上唇咬合试验
上唇咬合试验是口腔内无异物时，嘱咐患者于平静状态下进行上下颌的咬合安静，其中患者下门齿能顺利的咬合上唇且超过上唇线者为Ⅰ级，下门齿能咬合上唇，但在上唇线以下者为Ⅱ级，Ⅲ级则是指下门齿未能接触上唇[11]。其中上唇咬合试验Ⅲ级者则提示可能存在气管插管困难。
2.4 Mallampantis试验
Mallampantis试验是目前临床上最为常用也是得到广泛麻醉医师所认可的一种判断困难气道的方法，其分为四个级别：Ⅰ级者张口后可完全看到悬雍垂、咽腭弓、软腭等结构；Ⅱ级者张口后，起悬雍垂被舌面所遮盖，仅能见到咽腭弓、软腭；Ⅲ级者则仅软腭；Ⅳ级者则仅见硬腭。临床上对于Ⅲ级以上的患者，预示着困难气管插管的发生[12]。
2.5 头部尤其是寰枕关节活动度
正常情况下，患者的颈部进行前曲后仰的活动范围在90°～165°，而老年患者，其活动范围稍小，约降低20%左右，对于活动范围减少超过20%者，如颈短、颈粗、强直性脊柱炎、先天性改后天性颈部畸形、枕寰间隙狭窄及类风湿性关节等患者[13]。在进行气管插管操作时一旦进行麻醉肌松后强行的头后仰，将引起颈椎中段的反向前凸，导致咽喉部位的前移，更加重了声门暴露的困难。
2.6 其他少用方法
其中Wilson评分主要通过综合分析患者的体重、颈部的活动度、下颌的活动度、下颌是否存在后缩及上门齿是否存在前突等5项进行评估，每项分值在0～2分，总分为10分，其中≥2分者预示存在困难气道。另外还有通过影像学检查，主要是X线片了解口、咽和喉三者轴线位置判断，以及在清醒状态下使用间接喉镜检查进行判断。
3 目前使用困难气道处理方法
3.1 喉镜
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篇7
2 结果
本研究在腰麻后 5 min左右 ， 就可以较准确地确定麻醉平面 ， 麻醉平面控制平稳后 ， 血压在各时点基本维持平稳 ， 仅 5例术中需要用麻黄碱。26例因手术时间长术中需要硬膜外给药。心率变化无统计学意义 （表1）。由于入室后鼻导管吸氧 ， 麻醉后 SpO 2均高于麻醉前 ， 患者均返回普通病房 ， 无麻醉并发症。
3 讨论
随着老年人口数量的增加。老年人骨科和泌尿外科的手术量亦相应增多 ， 对于老年人下腹部和下肢手术硬膜外麻醉具有并发症少 ， 用药量可控性好 ， 便于术后镇痛等优点 ， 但麻醉诱导时间长 ， 阻滞不全或麻醉失败发生率高 （9.56%）[3]。并且老年人重要脏器储备及代偿功能明显降低 ， 肝肾对各种的生物转化和消除速率降低 ， 故阻滞不全需要辅助静脉用药， 对循环呼吸干扰大， 增加了麻醉风险和管理难度[4]。而腰硬联合麻醉可充分发挥腰麻和硬膜外麻醉的优点避其缺点 ， 量少 ， 作用发挥快 ， 效果确切 ， 肌松充分 ， 不受手术时间限制 ， 对循环呼吸影响轻微 ， 提高手术质量 ， 减轻了麻醉医师的负担[5]。罗哌卡因是一种新型的 ， 为单一异构体 S-罗哌卡因的长效酰胺类局麻药 ， 对神经阻滞作用大于布比卡因 ， 其特点为感觉阻滞与运动阻滞分离较明显 ， 心脏毒性较低 ， 有明显的外周血管收缩作用[6， 7]。对静脉回心血量和心输出量影响轻微 ， 因此其腰麻术中血流动力学较稳定。
因此 ， 本研究提示 ， 罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年患者手术中的应用具有起效快 ， 镇痛效果好 ， 麻醉后循环呼吸稳定 ， 并发症少 ， 降低了麻醉风险 ， 是一种比较适合老年患者的麻醉方法。
参考文献
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篇8
1 方法及作用
1.1 方法术前责任护士向患者及家属宣教，介绍镇痛泵的原理、安全性、使用方法及注意事项。术后采用静脉留置针处连接自控镇痛泵，护士在使用镇痛泵期间对疼痛及镇痛效果及时进行评估，指导患者根据自身实际疼痛情况有效地使用自控按钮。
1.2 作用
1.2.1 减轻病人痛苦是最主要的目的。
1.2.2 静脉镇痛不影响病人自由活动，增加病人的舒适度，提高医院的服务水平。
1.2.3 完善的术后镇痛能使病人早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，促进胃肠功能的早期恢复。
1.2.4 减少术后病人体内的儿茶酚胺和其它应激性激素的释放，有利于降低心率，防止术后高血压，减少心肌做功和氧耗量，对心功能障碍病人特别有利。
2 注意事项
在使用镇痛泵的过程中，首先要检查镇痛泵的连接情况及泵体、管道有无漏液情况，发现问题及时解决，认真检查电池电量是否充足，电量不足及时更换。同时观察并了解患者镇痛效果，记录不良反应的发生情况，及时通知麻醉医生处理。使用镇痛泵时在为患者换补液或静推后，始终保持三通接头的通畅，避免过多空气进入和影响镇痛泵的使用。随着药物的减少，镇痛泵的扩张囊会渐渐缩小，直至完全瘪陷，才表明药物已经用完，任何使用中的问题都可联系麻醉科值班医生。
3 优点
静脉镇痛泵连接在静脉留置针处，不必担心硬膜外管的脱落，可直视到静脉留置针处，就算是出汗手术粘贴有的地方不粘了，也可以及时发现并更换。术后6h即可在床上翻身、活动，可促进肠蠕动、尽早排气。连接在手部或上臂，粘贴很牢固，患者可随意、放心的活动，也很舒适。
4 护理问题及解决措施
术后镇痛的并发症因所用的药物不同而有区别，主要有以下几点：
4.1 呼吸抑制：阿片类药物用量较大时有引起呼吸抑制的危险，要观察病人嘴唇颜色及胸廓起伏情况，监测脉搏氧饱和度，鼻导管吸氧，必要时人工气囊辅助呼吸。
4.2 镇痛不全：首先检查镇痛泵的连接是否正确，硬膜外泵有无不进药，静脉泵的通路有无堵塞；再询问病人有无按压加药器，按压的力度够不够。如果镇痛药物已经用完（镇痛泵的透明扩张囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体），病人仍有镇痛要求的，可再次应用术后镇痛。
4.3 恶心呕吐：术后的恶心呕吐原因很多，可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。
4.4 嗜睡：如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。
4.5 尿潴留：局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。4.6皮肤瘙痒：为阿片类药物的副作用。程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药。效果不佳的只有夹闭镇痛泵。
4.7 下肢麻木：偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失。
5 小结
镇痛泵不仅能缓解术后患者疼痛，还有利于调整患者的心态，提高患者的生活质量，增强患者的舒适度，增强与疾病作斗争的信心。患者由于采用镇痛泵疼痛明显减轻，患者愿意在护士的辅助下参与各项活动，从而促进健康。疼痛是生理问题，也是心理问题。疾痛病人的护理就是用护理手段减轻病人的痛苦，纠正病人的心理失衡状态。在镇痛泵使用的护理中，我们应把重点放在呼吸和血压的观察上。另外，恶心呕吐和尿潴留的发生率高，不同程度的增加了病人的思想负担，所以要及时做好病人的心理护理及采取适当的预防措施，使心理和药物最佳结合。
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篇9
1.2 喉罩选择 选用标准型或第三代气道食管双喉罩。依据体重选择型号：30～50kg，选3#，50～70kg，选4#，70～100kg，选5#。
1.3 麻醉方法 术前30min鲁米那钠0.1，阿托品0.5mg肌内注射。入室后监测ECG、HR、SPO2、PETCO2、RR和气道压（Paw），开放静脉输入复方氯化钠，静脉推咪唑安定3mg 、地塞米松5～10mg。麻醉诱导与维持：依次静注利多卡因1.5mg/kg、氯胺酮1 mg/kg、芬太尼4µg/kg、丙泊酚2 mg/kg、阿曲库铵6mg/kg。充分加压吸氧后，盲插入喉罩，套囊充气20～30ml，听诊两肺呼吸音确定位置正确无漏气，连接麻醉机控制呼吸。调整麻醉机参数：VT6～8ml/kg，RR12～14/min，I/E1：2～2.5，PETCO2维持在35～45mmHg，持续泵人异丙酚2～4mg/（kg•h）。术中依据手术时间长短，分次追加芬太尼、阿曲库铵。如气道压（Paw）>25cmH2o。听诊两肺有哮鸣音，手控呼吸、静滴甲强龙40mg、沙丁胺醇喷雾2～3次。如不能缓解，氨茶碱0.125～0.25g，氯胺酮1～1.5mg/kg静注。加深麻醉，直到气管痉挛缓解。手术结束后，患者呼之能睁眼、点头，按指令回答问题，生命体征平稳。拔除喉罩，吸氧2～5L/min，维持5分钟后送PACU。
2 结果
全组病人麻醉期间有支气管哮喘发作。诱导期间SPO2>97%。3例术中PAW>25cmH2o，两肺有轻微哮鸣音。4例有少量漏气，但SPO2>97%。全组病人无胃返流、咽喉部疼痛水肿及声音嘶哑。
3 讨论
支气管哮喘是变态反应性疾病，气道反应活跃。麻醉诱导用药、麻醉方法，尤其是气管内麻醉，对气管平滑肌影响明显，可诱发哮喘发作、支气管痉挛。沙丁胺醇是一肾上腺素能受体激动剂，是缓解支气管哮喘的首选药。咪唑安定可与气管平滑肌上的苯二氮卓受体结合直接松弛支气管平滑肌[1]。利多卡因可有效预防反射性支气管收缩，但直接喷入气管有诱发气道反应的危险，故应避免。。氯胺酮通过神经途径促进儿茶酚嵌释放使支气管平滑肌松驰。氯胺酮、异丙酚均能不同程度地松弛支气管平滑肌，可降低气管插管后的气道阻力。
喉罩与气管插管相比：具有操作简单，成功率较高、置管迅速、损伤小，插管和拔管期间对血流动力学影响小，SPO2较高等优点，适合哮喘病人麻醉[2]。普通气管插管无论插管或拔管时都易诱发支气管哮喘发作、支气管痉挛[3]。但喉罩也存在返流、误吸、漏气等并发症，如通气不能保障则行气管插管，以提高有效通气量，保证机体供氧。
参考文献
篇10
先天性马蹄内翻足是常见的先天性足畸形，畸形明显，一出生就能发现，及早治疗，效果较好。由于小儿的生理特点，小儿对麻醉药物的耐受性远较成人差，且易出现药物蓄积或毒性反应；小儿对手术等刺激产生的应激反应较强，易出现呼吸、循环系统功能紊乱。单一的麻醉方法难免有某种麻醉药物因重复追加或较高浓度、较长时间应用而出现蓄积或毒副作用。选择合适的麻醉方法，对提高小儿手术的安全性很重要。我院在小儿马蹄内翻足手术时采用全身麻醉联合骶管阻滞的麻醉方法，通过药物及麻醉方法的相互弥补，以最小药物剂量达到理想的麻醉效果，既能有效降低手术等刺激引起的应激反应，又能减少麻醉药物毒副作用的产生，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：12例手术患儿，年龄1-4岁，体重8-18kg，ASAⅠ～Ⅱ级。
1.2 麻醉方法：患儿术前禁食6小时，禁饮4小时，病房建立静脉通路。监护人陪同患儿入室后监测生命体征，静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg，待患儿安静后监护人离开手术室，继续静注阿托品0.01mg/kg，芬太尼0.002 mg/kg，丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.08mg/kg，3分钟后气管插管，机械通气，吸入七氟烷维持麻醉。然后将患儿置于左侧卧位行单次骶管阻滞.骶管穿刺用6号注射针头，穿刺成功后注入0.25%-0.375%罗派卡因与0.5%-1%利多卡因混合0.8ml/kg。注药前及注药中反复回抽确定无脑脊液及血液。注药后取平卧位，双肩下垫薄枕，术中仅以2.5%-3%七氟烷维持麻醉，不再追加镇痛药及肌松药。
1.3 观察指标：PC-9000多功能监护仪 连续监测SPO2、R、HR，BP ，骶管阻滞后20分钟开始手术，记录切皮肤前2 min、切皮肤后2min、打克氏针时及术毕拔管后5min四个时点的HR、SBP、DBP数据。
2 结果
各时点的HR、SBP 、DBP见表1。
表1 各时点HR、SBP、DBP值
注：组间各时点HR、SBP 、DBP数据比较P>0.05。
3 讨论
小儿对手术等刺激产生的应激反应较强，强烈而持久的应激反应会对机体造成损害。在小儿有时可诱发心律失常，还可引起肺动脉高压，并使机体代谢增强，氧耗增加，免疫受抑制等［1］。有研究表明，静脉复合麻醉和某些吸入全身麻醉并不能减轻应激激素的分泌，对控制应激反应效果有限，而且伤害性刺激对中枢神经系统产生的兴奋作用，可逆转麻醉药对脑的抑制［2］。所以，选择适宜的麻醉方法，围术期充分的镇静、镇痛能显著减轻应激反应。骶管阻滞为小儿手术常用的麻醉方法［3］，小儿骶裂孔大，局部解剖标志清楚，骶尾韧带穿刺突破感明显，操作简单，创伤小，较安全;小儿骶管容积小，脊柱生理弯曲小，胸腰部硬膜外腔组织疏松，骶管给药，药液易向胸腰部硬膜外腔扩散，能获得较广泛的阻滞范围，有效阻止手术创伤上行性传导，是控制手术应激反应的较佳选择。且骶管阻滞具有良好的镇痛和肌松效果，配合全身麻醉的作用，能获得良好的镇静、肌松效果［4］。小儿循环代偿能力较强［5］，多数患儿都能较好耐受此麻醉方法。我们通过对12例先天性马蹄内翻足患儿采取全身麻醉联合骶管阻滞的麻醉方法，全部病例麻醉效果满意，顺利完成手术，各项生命体征平稳，全麻药用量少，循环稳定，手术结束后10min内拔除气管导管，0.25 h～0.5h清醒，术后表现安静、较少哭闹。
全身麻醉联合骶管阻滞在小儿马蹄内翻足手术中相互取长补短，充分体现了联合麻醉的优越性，在提高患儿麻醉的安全性，减少麻醉并发症方面是十分有益的。因此，在小儿先天马蹄内翻足手术采用全身麻醉联合骶管阻滞是较为理想的麻醉方法。
参 考 文 献
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篇11
半数致死量(LD50) 局麻药系临床麻醉最常用的药物之一，其毒性早已引起人们的注意[1，2]。局麻药所致惊厥为临床上常见的并发症，如得不到及时处理，可迅速发展为中枢神经系统抑制、循环衰竭及呼吸停止[3]。
羟丁酸钠(Sodium oxybate)为非巴比妥类静脉全麻药，有镇静作用，无明显镇痛作用，毒性低，对呼吸、循环影响小，国内常用于静脉复合或静脉复合全麻。近年来的动物实验表明，羟丁酸钠对脏器缺血再灌注损伤有一定保护作用并能降低局麻药和氯胺酮的毒性[4]。已有报道，羟丁酸钠可增大丁卡因、普鲁卡因和利多卡因的LD50[5]。本实验通过测定惊厥ED50、LD50探讨预给羟丁酸钠对布比卡因(Bupivacaine)、罗哌卡因(Ropivacaine)、氯普鲁卡因(Chlorprocaine)毒性的影响。
1 材料
1.1 动物
昆明种小鼠，雌雄各半，体重22～28 g，徐州医学院实验动物中心提供。
1.2 药品与试剂
盐酸布比卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，批号：09111);甲磺酸罗哌卡因注射液(江苏省恩华药业集团有限公司，批号：20070301)，盐酸氯普鲁卡因注射液(无锡凯夫制药有限公司，批号：0809201)，羟丁酸钠注射液(上海徐东海普药业有限公司，批号: 060301)。
2 方法
2.1 动物分组及给药方案
将180只昆明种小鼠分成布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因3组，按分层随机区组设计，使各组小鼠的平均体重和性别比例相似。每种局麻药再分为4组(n= 15)。生理盐水组腹腔注射生理盐水 10 ml·kg-1 ，羟丁酸钠组腹腔注射羟丁酸钠200mg·kg-1，20 min后腹腔注射等比浓度的布比卡因、罗哌卡因或氯普鲁卡因，用序贯法[6]测定、比较各组的惊厥ED50和LD50。为避免时辰影响，同一局麻药的各组小鼠在同一天上午交叉注射。
2.2 统计学处理
各组的惊厥ED50、LD50比较采用两独立样本t检验[7]，检验水准:α=0. 05，α=0. 01。
3 结果
结果表明，与生理盐水组比较，羟丁酸钠能增大布比卡因的惊厥ED50(P
4 讨论
本实验结果表明羟丁酸钠可明显降低局麻药的致惊厥作用，降低死亡率，可见羟丁酸钠对局麻药中毒具有保护作用。
布比卡因是临床常用局麻药，在临床剂量使用范围内是一个安全、有效的局麻药， 但逾量中毒时可致严重的毒性反应， 抢救成功率非常低[8]。常用量对心血管功能无明显影响，用量偏大时可以导致血压下降、脉搏缓慢，一旦发生心搏骤停，复苏困难[9，10]。
罗哌卡因是近年来应用于临床的一种长效局麻药，虽然其毒性较低，但对心肌组织有负性肌力作用，过量或误入血管可引起局麻药中毒，严重可致心律失常、心血管衰竭等毒性作用[11，12]。
转贴于
氯普鲁卡因为酯类中短效局麻药，全身毒性低于其他所有的局麻药。也有研究发现，在向犬蛛网膜下腔注入大量氯普鲁卡因后3. 5 %发生后肢瘫痪，多数发生软膜下坏死。细胞内钙超载是许多细胞损伤的主要原因，因此有研究认为细胞内Ca2+ 浓度的升高是局麻药引起脊髓神经损伤的主要原因[13]。羟丁酸钠可能可拮抗细胞内钙超载。
羟丁酸钠注射后血压稍升高，脉压增大，脉搏有力，心率减慢，心排出量无变化或稍增加，同时增加心肌对氧的耐受量，在高于临床最大剂量10倍的浓度下， 羟丁酸钠亦无明显的心肌细胞毒性作用[14]。局麻药对心肌有抑制作用，羟丁酸钠能改善窦房结的起搏和传导功能[15]。这可能是羟丁酸钠拮抗局麻药心脏毒性的机理之一。
目前临床上常用的抗惊厥药(如巴比妥类)中枢抑制选择性不高，对呼吸、循环抑制较重，作用时间较长，常与惊厥后期的“抑制相”叠加而加重中枢抑制作用，使得患者昏迷时间延长，血压不易维持[16]。而羟丁酸钠是中枢抑制药，虽可与惊厥的“抑制相”叠加，但对呼吸、循环影响小，故危害不大[17]。另外，羟丁酸钠系GABA的中间代谢产物，可能模拟GABA的作用，具有抗惊厥的作用。GABA与其受体的结合，促使CL通道开放， 大量CL内流， 膜超极化， 抑制惊厥的扩散[18]。在局麻药毒性惊厥的研究中发现惊厥的扩散可能与大脑皮层下边缘系统中的杏仁核和海马回有关[19，20]，羟丁酸钠对海马神经元具有保护作用[21]。这可能也是羟丁酸钠拮抗局麻药惊厥，降低死亡率的原因。结合其他研究报道[5]，羟丁酸钠本身毒性低，价格低，极有可能成为较好的对抗局麻药毒性的药物，临床上可考虑与局麻药配伍使用。
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16 孟 晶，段世明，戴体俊.氯胺酮的抗惊厥作用及对兔呼吸、血压的影响.徐州医学院学报，2007， 27 (8):491～493.
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篇12
1.1 病 例
拟行下肢长骨骨折手术如人工股骨头置换术、股骨内固定术、胫骨内固定术的高龄患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男26例，女34例，年龄65～95岁，随机分为6%羟乙基淀粉(130/0.4)组(H组，n=20)，琥珀酰明胶组(G组，n=20)和复方乳酸钠组(对照组，R组，n=20)。具备下述条件之一者排除在本研究之外：术前红细胞比容(Hct)
1.2 方 法
术前常规禁饮、禁食，术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后监测平均动脉压(MBP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)等，开放外周静脉，麻醉诱导前30 min 内各组均以20 ml·kg-1·h-1速率分别输注6%羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶、复方乳酸钠。此后均以10 ml·kg-1·h-1速率输注复方乳酸钠。局麻下行右颈内静脉置管测中心静脉压(CVP)。常规操作，一点法行连续腰硬联合麻醉(CSEA)，选择L2-3间隙，确认穿刺针进入硬膜外间隙后，用25G腰穿针(BD公司生产)经硬膜外穿刺孔进入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后缓慢(1 ml/5 s)注入0.75%丁哌卡因2 ml。再经硬膜外腔头向置管3～4 cm，固定导管，平卧位调节麻醉平面不高于T10。据手术时间由硬膜外腔追加0.375%丁哌卡因。面罩吸氧。
1.3 监测指标
分别于入室后即刻(基础值T0)，预扩容后即刻(T1)，麻醉诱导后5 min(T2)，10 min(T3)，20 min(T4)，记录MBP，HR， SpO2，CVP;分别于入室后即刻、预扩容后即刻及术后4 h采血测定晶体渗透压和Hct，计算扩容率。
扩容率=(Hct入室后即刻-Hct预扩容后即刻)/Hct入室后即刻
1.4 统计分析
采用SPSS11.0软件包分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析;计数资料比较采用卡方检验。
2 结 果
2.1 三组一般资料比较
三组患者在性别、年龄、身高、体质量、手术时间、失血量方面差异均无统计学意义，见表1。
2.2 三组患者HR，MAP，SpO2和CVP的变化
三组患者MBP，HR，SpO2，CVP及扩容率和晶体渗透压基础值差异无统计学意义。三组患者HR在预扩容后即刻略高于基础值(P0.05); MAP：麻醉诱导后5，10，20 min均低于基础值和预扩容后即刻(P
2.3 三组患者扩容率和晶体渗透压的比较
预扩容后即刻的扩容率H组、G组明显高于R组(P
3 讨 论
麻醉诱导期的低血压为老年患者的巨大隐患，多数患者的收缩压、舒张压均下降 [1-2]。血管内容量80%在静脉系统，20%在动脉系统，心输出量的多少首先决定于回心血量，足够的前负荷是心脏搏血的首要条件[3]。下肢手术老年患者术前禁食禁饮8～12 h，潜在血容量不足伴血液浓缩，又面临麻醉诱导后容量血管扩张，代偿功能下降等不利因素的制约，加上手术本身势必丢失血容量。因此，麻醉诱导前预扩容显得非常必要。6%羟乙基淀粉(130/0.4)作为一线常用的扩溶剂，分子量优于明胶类，起效迅速，扩容效果100%，持续时间4～6 h，可从血中完全清除、组织蓄积明显降低。
本研究比较了老年患者腰-硬联合麻醉诱导期应用不同胶体或晶体液预防低血压的效果，结果显示，在预扩容即刻H组、G组的CVP升高幅度明显大于R组，扩容率H组>G组>R组，4 h后H组仍保持较高的扩容率。麻醉诱导前后血压下降的幅度较李向荣等[2]在麻醉实施的同时以300～400 ml·h-1的初始速度输液麻醉后血压下降幅度小，与金善良等[4]研究相符。
6%羟乙基淀粉输液效应强，起效迅速、维持时间长可能与其具有适宜的分子量、低克分子取代级和改进的取代比等优势相关， 其预扩容后血液稀释本身可能有利于纤溶的进展，使形成的血栓迅速降解;另外，6%羟乙基淀粉(130/0.4)还可能通过某种机制干扰血小板、纤溶蛋白与Ⅷ因子的相互作用，影响最终血栓形成的强度，而这种低强度血栓更利于纤溶系统对其实施降解等[5]。这些都降低老年患者术后静脉血栓形成的可能性。
综上所述，6%羟乙基淀粉是预防高龄患者下肢手术腰硬联合麻醉诱导期低血压的较好选择。尽管如此，对于高龄合并心血管和(或)肺功能降低者应密切监测ECG，CVP等，以避免短时容量负担过重现象发生。
参考文献
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篇13
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组系宫外孕急诊手术病人，并得到手术证实。年龄（29±4）岁，体重（54±7）kg，左、右侧输卵管妊娠破裂出血各25例，其中右侧输卵管间质部妊娠破裂出血1例。本组统计资料表明：入手术室收缩压（SBP）≤90mmHg7例；HR≥100次/min15例。手术方式为患侧输卵管切除术。
1.2 麻醉方法
硬膜外阻滞麻醉43例。气管内插管静吸复合全麻7例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导插管，接麻醉机，机控呼吸，以低浓度安氟醚吸入并间断静注芬太尼，维库溴铵维持麻醉。手术历时（56±16）min。
1.3 术中处理
术中单纯输入浓缩红细胞5例，单纯输入6%羟乙基淀粉（HES）12例，两者均输入4例。术中输入晶体液（902±271）ml，以复方氯化钠溶液为主，术毕尿量（208±70）ml。用麻黄素升压27例。
1.4 统计分析
计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内比较应用方差分析，组间比较采用配对t检验。
2 结果
手术证实均为宫外孕，其出血量和失血性休克的分级［1］，见表1。表1 宫外孕病人的出血量和失血性休克的分级［ 例（略）］
经围术期积极准备和治疗，全组病人手术前、后MAP、HR相比较差异无显著性（P＞0.05），全组病人术后的MAP、HR比术前的MAP、HR有所回升，见表2。 表2 宫外孕病人手术前后血流动力学参数变化（略）注：术后与术前相比， P＞0.05。
术后随访无麻醉后并发症，围术期死亡率为零。
3 讨论
宫外孕破裂为常见急症手术，麻醉处理主要取决于失血程度［2］。临床麻醉时应根据病人全身情况、休克程度、失血量多少等选择麻醉方法和药物组合。宫外孕病人急诊手术时，应重视麻醉前、麻醉中、麻醉后的规范操作［3］。我们认为：①麻醉前应充分了解病人病史、月经史及禁食情况，评估腹腔内失血量和休克程度，了解术前抗休克治疗经过，做好循环、呼吸功能监测和抗休克措施的准备工作。根据失血情况建立2～3条快速输液的静脉通路，对严重休克病人应快速输血输液，提升血压至维持病人生命安全的最低要求，不要追求过高的血压。对于内出血速度很快的休克病人，应边抗休克边手术止血。②麻醉选择和管理。失血性休克分级为Ⅰ、Ⅱ级时，应在充分输液、输血治疗后低血容量已基本纠正的基础上，选用硬膜外阻滞麻醉。实施硬膜外阻滞时应采用低浓度分次少量给药，避免阻滞平面过高，引起呼吸抑制与血压骤降［4］，同时加强循环动力学指标监测，面罩给氧，术中根据情况予以对症处理；失血性休克分级为Ⅲ、Ⅳ级时，经综合治疗无好转者，继续输血、输液，并做好循环、呼吸功能监测和抗休克措施，选用气管内插管全麻。全麻诱导采用对循环抑制较轻的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小剂量复合用药，辅以肌松药维库溴铵行气管内插管，诱导时要严防呕吐误吸。低浓度吸入安氟醚，并复合芬太尼维持麻醉。③围手术期的液体治疗。适宜的液体治疗是以“需多少，补多少”为原则，其目标是要达到最佳的前负荷。一切以使患者血流动力学平稳为目标，尽可能早地实施有效扩容治疗是复苏的关键［5］。麻醉中要根据失血量补充全血、代血浆与平衡液，我们采用胶体液与晶体液配合使用的方式，以达到最佳的扩容效果。如果患者的血流动力学极不稳定，则以使用晶体液及血制品为主［6］ 。④围手术期实施严密的监测和积极的抗休克治疗。中心静脉压是判定有效循环容量的重要指标；尿量监测可反映肾血流灌注情况，间接反映全身组织的灌注状况。容量补充的同时，应进行血气、电解质、血细胞比容测定，以指导输血输液比例，及时纠正酸中毒和电解质紊乱，保护肾功能，警惕稀释性凝血功能障。以血压或尿排出量作为补液的参考指标时超过85%的患者补液是不够的［7］。本组统计资料的结果显示：经围术期积极扩容、纠酸、抗休克、手术止血等综合处理后血流动力学明显改善，术后无麻醉并发症，围术期死亡率为零。
综上所述，准确评估失血量、积极扩容抗休克、合理选择麻醉、尽快剖腹止血、术中严密监测是宫外孕病人急诊手术麻醉处理的关键。
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