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第三条市区新型农村合作医疗遵循政府组织引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济、以收定支、保障适度的原则。
第四条以下人员可以户为单位，以行政村（居委会）为整体参加市区新型农村合作医疗：
（一）户籍在市区，未参加城镇职工基本医疗保险的农业人口；
（二）户籍在市区，被征用土地后“农转非”，已参加被征地农民养老保障（包括后转企业职工养老保险的），但未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的人员；
（三）上述人员户内未成年人一般参加市区新型农村合作医疗，但也可以在补差的基础上选择参加市区未成年人医疗保障。
第二章组织机构和职责
第五条市区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“管委会”）负责市区新型农村合作医疗的组织指导和协调工作。下设办公室（以下简称“合医办”），承担管委会的日常工作。
第六条设立市区新型农村合作医疗管理中心（以下简称“管理中心”）。其主要职责是：
（一）指导各镇（街道）开展新型农村合作医疗工作；
（二）负责市区新型农村合作医疗基金的使用和管理，定期对基金的运行情况进行分析，定期向社会公布基金的收支和使用情况；
（三）对定点医疗机构执行市区新型农村合作医疗政策和规定的情况进行监督、检查和考核；
（四）新型农村合作医疗档案管理。
第七条越城区和*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区均应设立由相关部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，协调解决本区域范围内的政策宣传、筹资和其他组织管理工作。
第八条各镇政府、街道办事处均应成立新型农村合作医疗管理小组，配备合作医疗专管员。镇（街道）的主要职责是：
（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度的组织实施和宣传发动工作，确保辖区内参加新型农村合作医疗人口比例达到规定要求；
（二）负责辖区内参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）经费的收缴及登记工作，同时确保本级财政补助资金及时足额到位；
（三）协助管理中心做好参合人员身份确认以及在办理审批、审核过程中有关问题的调查处理工作；
（四）完成上级政府和部门下达的其他工作任务。
第三章资金的筹集和管理
第九条市区新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励企业、社会团体和个人捐赠资金。
第十条市区新型农村合作医疗的筹资标准：
（一）*年度按每人140元筹集，其中省、市财政补助每人70元，镇财政补助每人20元，参合人员个人缴纳50元。以后根据市区经济社会的发展情况逐步提高人均筹资标准，2010年前年平均增长率不低于30%，至2010年达到年人均220元，政府和个人出资数额原则上按*年的比例确定；
（二）参合人员为低保户和重点优抚对象的，其个人应缴纳部分费用由政府全额补助，市、镇两级财政各承担50%；
（三）参合人员中已领取计划生育优惠证的双农独女户，给其父母每人每年补贴10元，补贴所需费用在计划生育公益金中列支，由所在镇（街道）计划生育办公室在筹资完成后核发；
（四）村集体组织对参合人员个人应缴纳部分费用可给予适当补助。
第十一条建立市区新型农村合作医疗基金。该项基金由个人缴费资金、集体扶持资金、政府补助资金以及社会捐助资金和利息等组成。其中个人缴纳部分资金按整户参加的原则由各镇政府、街道办事处以行政村（居委会）为单位收缴，政府补助的资金由各级财政按规定划拨。
第十二条设立市区新型农村合作医疗基金财政专户，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。设立市区新型农村合作医疗基金支出户，由管理中心负责管理，并接受管委会的监督。
第十三条新型农村合作医疗基金以自然年度为单位收缴，每年的第四季度为缴费期，全年费用一次缴清，限定在每年的
1月10日前全部资金收缴入库。各级财政补助资金以及由镇（街道）负责收缴的资金应在收缴入库截止日之前缴入市区新型农村合作医疗基金财政专户。
第十四条新型农村合作医疗基金主要用于支付参合人员的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用以及在市区镇（街道）卫生院（含社区卫生服务机构，下同）的门诊医疗费用。
第十五条市财政部门负责市区新型农村合作医疗基金的筹集和对基金预算的审核。市财政、审计等部门要加强对市区新型农村合作医疗基金使用、管理情况的监督检查。
第十六条条件具备时可建立市区新型农村合作医疗风险资金，资金的筹集管理办法另行制定。
第四章参合人员的待遇与费用结算
第十七条参合人员按规定享受医疗费用报销待遇。享受待遇的时间为缴费次年的1月1日至12月31日。凡在规定缴费期限以后要求参加的，须在下一结算年度才能缴费参加合作医疗并享受相应待遇。
第十八条参合人员的用药范围、医疗服务项目、门诊特殊病种范围等，参照*市区城镇职工基本医疗保险制度执行。
第十九条以下情况不列入市区新型农村合作医疗基金报销范围：
（一）在浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；
（二）未按规定就医所发生的医疗费用；
（三）家庭病床费用及康复性医疗费用；
（四）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；
（五）因机动车交通事故、工伤意外、医疗事故及有其他赔付责任发生的医疗费用；
（六）群体性食物中毒或突发公共卫生事件所需的医疗费用；
（七）治疗不孕不育、计划生育手术及其并发症的费用；
（八）出国、出境期间发生的医疗费用；
（九）参合人员被暂停享受合作医疗待遇期间发生的医疗费用；
（十）其他按规定不予支付的医疗费用。
第二十条住院和特殊病种门诊医疗费报销标准：
（一）在一个结算年度内，参合人员住院发生的符合报销范围的医疗费用实行分段计算的报销办法，对于在同一年度内多次住院的，实行分次报销、累计计算。特殊病种门诊医疗费用的结算办法参照住院报销办法。
（二）按医疗机构的不同等级设立起付标准，市区镇（街道）卫生院为300元，其它医疗机构为800元。起付标准以下的医疗费用由参合人员个人自负。具体报销标准如下：
1．市区镇（街道）卫生院300元及以下部分，其它医疗机构800元及以下部分不予报销；
2．在市区镇（街道）卫生院住院300元以上至6000元(含6000元)部分报销35%，其他定点医疗机构住院800元以上至6000元(含6000元)部分报销35%；
3．6000元以上至10000元(含10000元)部分报销40%；
4．10000元以上部分报销55%。
（三）参合人员在外地医院就医的费用，按以下规定报销：
1．参合人员经市区二级以上定点医院办理转院备案手续后，转外地特约医院，其住院发生的符合报销范围的医疗费用按报销标准的70%给予报销；
2．未办理转院备案手续直接去外地特约医院住院的，按报销标准的35%给予报销；
3．到外地非特约医院住院的，按报销标准的15%给予报销；
4．在营利性医院诊治的医疗费用不予报销。
（四）经市区三级医疗机构确诊，管理中心同意，并办理申报备案手续的特殊病种人员，在核准的定点医疗机构治疗产生的特殊病种门诊医疗费用，报销标准同住院医疗费用。
（五）每一合作医疗结算年度内每人最高累计报销限额为3万元。
第二十一条参合人员在市区镇（街道）卫生院门诊诊治的，凭个人合作医疗证、卡可在就诊卫生院实时报销当次就诊医疗费的15%。其报销费用由管理中心根据各镇（街道）卫生院所在区域范围内参合人员数及实际门诊工作量，经考核后拨付。
第二十二条根据新结算年度筹资标准的变化和基金平衡情况，管委会可以对医疗费报销标准进行适当调整。
第二十三条参合人员参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的，不再享受新型农村合作医疗基金补偿待遇，个人自缴费用不予退还。
第五章定点医疗机构的确定与管理
第二十四条凡具备规定条件的非营利性医疗机构均可向合医办申请市区新型农村合作医疗定点医疗机构资格。符合要求的，由合医办公布列为定点医疗机构。*市各县（市）区域内新型农村合作医疗定点医疗机构和市外特约医疗机构由合医办选定公布。
第二十五条定点医疗机构应做好如下工作：
（一）对就诊病人进行身份确认，告知有关合作医疗政策，按规定办理入出院手续、掌握入出院标准，严格执行本办法规定的报销政策。
（二）严格执行浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和收费等有关规定。
（三）按规定做好患者的转院备案、门诊特殊病种申报等工作。
（四）按规定做好就诊参合人员的费用结报工作。
（五）配合合医办和管理中心做好其它工作。
第六章监督管理
第二十六条管理中心违反本办法规定造成严重后果的，由卫生行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第二十七条定点医疗机构及其工作人员违反本办法，造成合作医疗基金损失的，由管理中心向其追回损失，并视情节轻重作出责令限期整改、中止或者取消其定点医疗机构资格的处理。
第二十八条参合人员有冒用、伪造、出借合作医疗证及个人信息卡等行为，或伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料，弄虚作假获取医疗费报销的，可暂停其合作医疗待遇三个月，并依法追回已经报销的医疗费用。
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中图分类号:F840.684文献标识码:A文章编号:16723198(2009)15006302
1安福县新农合运行效果
江西省安福县2007年1月被确定为第二批新农合试点县,运行两年多来,新农合为广大农民群众带来了实惠,取得了较好效果。
(1)较大程度地提高了农民的身体健康水平,缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的局面。
建立新型农村合作医疗的目的是帮助农民抵御重大疾病风险,减轻因疾病带来的经济负担,提高农民的健康水平。截至2008年3月,全县农民共155562人次享受到新农合补助,补助金额达到1379.96万元。其中门诊小额补助13.4万余人次,补助金额 78.93万元;住院大额补助21169人次,补助金额1294万元;慢性病补助96人次,补助金额达到7.03万元,达到大额封顶线的有3500人。
(2)激发了农民健康意识的有效释放,推动了卫生服务需求。
一年多来,群众到县、乡两级医院看病的农民群众明显增多,就诊率上升了20个百分点,极大地提高了乡村卫生资源利用率。农民群众的健康观念和防病治病的意识有了前所未有的更新。群众的健康教育知晓率也较以前上升了35个百分点。2008年共有28.34万名农民参加了新农合,参合率达96.17%,比2007年提高了11个百分点。
2安福县新农合运行中存在的主要问题
(1)自愿参加原则与强制推行之间的矛盾。
[2003]3号《关于建立新农合的意见》指出,新型农村合作制度坚持农民自愿参加的原则。安福县实行的新农合规定持有农村户口的农民以家庭为单位参保,这种规定主要是为了降低参保过程中的逆向选择。但是在调查走访中发现,一些家庭存在只有部分成员参保的现象,而且参保对象集中于老、弱、病、残者,而青壮年劳动力则参保率明显较低。这一方面是由于农民从理性人的角度出发,倾向于为患病风险大的成员参保;另一方面,由于2008年新农合已经进入全面推进阶段,有些村为了完成上级下达的参保率指标,对于有些家庭部分成员参保的现象“视而不见”。由此可见,坚持自愿原则的新农合陷入了强制推行的尴尬境地。
(2)制度运行过程中的道德风险。
通过实地走访调查发现,新农合运行过程中发生的道德风险主要表现在以下两个方面:①医生与患者之间进行协商,使用非药品目录类的药品,而同时在报销单上改成目录类予以报销;②制度在患者信息甄别、转诊行为控制等机制上的残缺。农民谎报意外伤害原因和伤害程度等以力图将不能报销的费用人为纳入,套取医疗保险金。新农合运行过程中道德风险的存在,威胁到该项制度的健康可持续发展。
(3)大病住院补助和家庭账户门诊补助相结合的制度设计中,家庭账户的实际作用甚微。
《关于建立新型农村合作医疗的意见》中指出:农村合作医疗基金主要补助参加新农合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法,既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。安福县新农合实行的是大病住院补助和家庭账户门诊补助相结合的制度模式,具体运行方式是家庭以户为单位参保,每人每年缴纳20元,地方财政和中央财政各补助40元,其中每人每年5元进入家庭账户,其余进入社会统筹账户,家庭账户积累可以用于门诊费用的报销。
该县某乡规定,农村居民可以使用家庭账户基金积累到乡、村定点医疗机构购买日常医药用品。然而,一方面,农民对这一规定认识不清,以为家庭账户基金积累必须每年结清,因此家庭账户积累较少;另一方面,乡村定点医疗机构通过指定家庭账户购买药品的种类,提高其价格等从中受益不菲。由此,家庭账户由于积累太少而并未真正起到补偿门诊费用的作用,同时降低了大病统筹基金的积累,降低了风险共济能力。
(4)外出务工农民的医疗保险问题未能得到解决。
新农合实施过程中规定,所有农村人口,只要提供户口本、身份证及复印件即可在当地参保,因此外出务工农民按规定可以在户口所在地参保。但是通过查阅安福县某村的参保登记台帐发现,该村外出务工农民参保率较低。一方面是由于外出务工农民绝大部分为青壮年,患病的风险较低;另一方面是由于外出人员一旦患病,回乡看病花费较高,并且药费报销手续过于麻烦,难以从中受益。由此极大地降低了外出务工农民参加新农合的积极性。因此,如何建立真正适合农民工流动性大等特点的医疗保险制度仍然值得探索。
3完善新农合的建议
(1)逐步实行“适度强制”原则。
实行“适度强制”原则,可以从根本上杜绝“逆向选择”行为,消除各级政府和农民之间的博弈困境,满足大数法则的要求,达到市场均衡和合作医疗制度的全面覆盖。但是,由于经济水平的制约以及新农合制度的复杂性,全面贯彻强制性原则很难一蹴而就。对于经济发展水平达到推定标准应该强制实行农村合作医疗制度的地区,可以采取向参保农户免费提供儿童接种、妇女孕产期、产后保健服务,对未参保农户适当收取费用等形式,鼓励农户参保,让农民在理解的基础上达到强制参保的目标,同时也能降低道德风险和逆向选择的发生。
(2)结合当地经济发展水平和农民收入水平,合理划分大病医疗补助和家庭门诊账户的分配比例。
由于安福县家庭账户部分每人每年为5元,一方面由于农民家庭账户的作用认识不够,另一方面由于家庭账户的积累过低,使得其在实际运行过程中发挥的作用极弱。因此,根据当地的经济水平以及就医消费支出合理划分家庭账户和统筹账户的比例仍然值得探索。朱坤等人在《新型农村合作医疗门诊家庭账户分析》中详细地分析了门诊家庭账户的作用及弊端,同时提出:在政府投入逐渐增加的同时,适当增加参合农民的筹资额度,并逐渐提高门诊家庭账户的规模和配置比例;有条件的地区,门诊家庭账户的规模和配置比例得到提高的情况下,可以考虑将门诊家庭账户逐渐向门诊统筹账户转变,加强参合农民的门诊共济能力,切实解决参合农民的门诊负担。
(3)加快建立健全多层次的农村医疗保障体系。
20世纪90年代以来,农民“因病致贫”、“因病返贫”的问题十分突出。2004年,国家启动了农村医疗救助制度。安福县就此也制定了《安福县城乡医疗救助方案》,规定农村医疗救助的对象主要为低保户和五保户,同时对患有疑难病的村民实施医疗救助,通过为其缴纳新农合参保资金或民政局提供医疗补助等方式实行。新农合和农村医疗救助两项制度的结合进一步降低了因病返贫的人数。但是我们了解到,医疗救助的比例极为有限,同时申请程序以及救助过程极为复杂,这样使得困难人员受益水平降低。因此,逐步完善新农合和农村医疗救助制度的有效结合,同时在经济发展水平较高的地区鼓励发展商业保险,完善多层次的农村医疗保障体系,对提高农民的保障水平具有重大意义。
(4)尊重外出务工农民自主选择参保的权利,以适应其流动性大的特点。
由于外出务工农民具有流动性大的特点,郑功成教授曾提出对其进行分类的观点,并根据其流动性的不同分别选择医保制度。在解决外出务工农民医疗保险问题上现在各地实施的制度模式总结起来主要有三种:参加务工地区的城镇居民医疗保险、参加户口所在地的新农合或为其设立单独的医保制度。由于各地经济发展水平差别较大,医疗保险制度发展模式也存在极大差异,目前还难以将农民工纳入统一的医疗保险制度。而从农民工流动性大以及我国经济社会处于转型期的实际出发,尊重农民工对各项医疗保险制度的自主选择权,不强制性地将其纳入新农合的范围具有现实需要。而待我国城乡医疗保障制度实现有效衔接、医疗保险统筹层次进一步提高之后,实现王国军教授指出的从二元到三维的社会保障,农民工由于流动性大,医疗保险关系难以转移接续的难题也就迎刃而解。
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文章编号：1004-4914（2012）08-037-02
新型农村合作医疗制度是我国农村居民的基本医疗保障制度，2003年开始试点，至2008年基本覆盖农村居民。截至2010年底，累计33亿人次享受新农合报销补偿待遇，新农合制度的建立，有效缓解了农民疾病经济负担，促进了农民对医疗服务的利用，对农民健康的保障作用逐步显现。它对提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定具有重大意义。然而，由于建立新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，新型农村合作医疗体制仍然存在很多问题和困难。因此，加快新型农村合作医疗制度改革建设的步伐显得尤为重要。
一、我国新型农村合作医疗发展过程中面临的问题
新农合制度从2003年开始试点，到2008年，参合农民超过8亿，已实现农村居民全面覆盖，成为世界上覆盖人口最多的一项基本医疗保障制度。2012年是我国开展新农合工作的第10年。10年来，随着新型农村合作医疗制度的逐步建立与完善，新农合工作取得了我国农村合作医疗50年历史上最好的成绩。但在运行过程中，仍存在着诸多问题：
1.缺乏长效的筹资机制。卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，明确指出农民参加合作医疗以“自愿”为原则。由于是自愿参加，筹资成本高、筹资难度大一直是困扰很多试点地区管理者的问题。
2.新型农村合作医疗制度的完善还缺乏有效的法律保障。目前，各地政府都将新型农村合作医疗工作作为头等大事来抓，财政部门和卫生部门各尽其责，积极推进新型农村合作医疗的运行。但是，当新型农村合作医疗成为一项日常工作以后，新型农村合医疗制度的发展必须要有有效的法律保障。新型农村合作医疗在制度建设、机制健全过程中的立法滞后问题，还没有引起相关部门足够的关注和重视。为了使我国新型农村合作医疗可持续发展，加快立法进程就显得极其重要。
3.经办机构的人员构成和办公经费不足直接制约新型农村合作医疗发展。目前尽管新型农村合作医疗的组织架构已经建立起来，但是人员的素质和管理能力还有待于进一步提高，除东部个别地区通过公开招聘的方式择优选择经办机构工作人员外，大部分试点县的经办机构人员基本上是由内部调剂解决，人员结构和工作配备不尽合理，工作开展起来受到很大制约。同时，在《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中已经规定：“新型农村合作医疗经办机构人员和工作经费列入同级财政预算”。但是在新型农村合作医疗全面推开后，个别市县，尤其是贫困市县，由于财政能力有限，不能完全解决新型农村合作医疗经办机构的办公经费问题，这将成为制约新型农村合作医疗发展的主要因素之一。
4.新型农村合作医疗的保障水平有待提高。目前由于筹资水平有限，为了规避风险，各地新型农村合医疗的实施方案中都设有起付线和封顶线，客观上也导致补偿水平还比较低，农民受益的程度有限，难以满足农民日益增长的医疗卫生服务需求。
5.医疗机构的监管和费用控制是发展新型农村合作医疗过程中的重要问题。随着新型农村合作医疗的发展，门诊就诊人次、住院人次都有较大幅度提高。医疗机构的收入也有所提高。这里有合理业务增长，但也有过度服务和过度消费等问题。调查中发现，定点医疗机构普遍存在不合理用药、不合理治疗检查问题，而且比较突出，次住院费用和门诊费用上涨势头较快；处方药物和检查项目大大超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，又加大了合作医疗基金支出。
6.乡镇卫生院的服务体系建设有待加强。新型农村合作医疗制度的建立，给乡镇卫生院提供了机遇与挑战，镇卫生院的建设关系到卫生改革的兴衰成败。为了方便参合农民及时就医，许多试点县实行了“一卡通”制度，农民可以自由选择首诊的医疗机构，但乡镇卫生院整体水平弱的现状，不仅不方便农民就诊，农民医疗服务的可及性差，无形之中加大了农民利用医疗服务时的间接成本，与之相应地又增加了新型农村合作医疗资金的支出。许多地区的经验证明，乡镇卫生院建设情况，对当地新型农村合作医疗的运行有直接影响，因此有必要完善乡镇卫生院经费补偿、人才培养和机构管理等机制。
7.随着新型农村合作医疗的发展，特殊人口的医疗问题有待进一步完善。时下，农村进城务工人员处在了一个医疗保险的“真空地带”，由于其没有正式户口，不能参加城镇居民医疗保险，只能在原住所在地参加新型农村合作医疗，制度要求他们返回原住地看病，或者如果他们在务工城市看病，但只能报销极少一部分医疗费用，很难达到减轻农民疾病经济负担的目标。此外，非公有制经济组织从业人员和困难企业职工参保工作也是需要解决的问题。如何更好地解决这部分人口的医疗问题，成为新型农村合作医疗制度发展过程中一个重要问题。
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1．2研究方法
本次实践调研研究方法主要有:问卷调查法、数理统计法和访谈法。
2河北省新型农村合作医疗制度实行状况分析
2．1样本基本情况
问卷显示，关于性别，男性占49．5%，女性占50．5%。关于年龄，30岁以下占21．2%，30～39岁占24．1%，40～49岁占31．1%，50～59岁占16．3%，60岁以上占7．3%。关于职业，农民占66．6%，工人(含公司职员)占9．8%，个体经营占5．7%，医生占2．6%，教师占2．1%，学生占11．7%，公务员及退休干部占1．6%。关于文化程度，小学以下占9．8%，小学占18．7%，初中占38．9%，高中或中专占21．5%，大专及以上占11．1%。关于家庭年收入，1万元以下占25．9%，1～2万元占33．7%，2～3万元占25．9%，3～5万元占7．5%，5万元以上占7．0%。关于自我健康评价，18．7%认为很好，47．7%认为较好，28．2%认为一般，5．4%认为较差。由此可以得出，农村居民的文化程度较低，多数以务农为生，收入较少，健康状况一般。
2．2新型农村医疗合作制度
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。参加新型农村合作医疗制度可以有效减轻农民因疾病带来的经济负担，防止因病致贫，因病返贫，提高农民健康水平。
2．2．1对新农合医疗的了解情况。对于在当前全国范围内全面推行的新型农村合作医疗制度，有31．3%的村民对此了解，有55．2%的村民对此了解的不多，仍有13．5%的村民对此不了解。由此可见，农村居民多新型农村合作医疗制度的了解程度十分有限，主要是由于所在村尚未推行该项制度。因此，政府相关部门应监督新型农村医疗合作制度的实施，同时，村委会及有关部门应加强对新型农村合作医疗制度的宣传力度，提高村民对与自身利益相关的医疗制度的认识。村民中有75．1%的已经加入的新型农村合作医疗，有13．5%的村民没有加入新型农村合作医疗。大部分村民都已加入了新型农村合作医疗制度，说明大多数村民通过新型农村合作医疗实现了自身就医的保障，在一定程度上缓解了医疗费用高的压力，也方便了村民就近就医、分层医疗。但仍有少部分村民没有加入，仍需加强对新型农村合作医疗制度的宣传。总体上来看，绝大多数河北省农村居民已经加入新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗制度覆盖面较广，覆盖人数较多。但仍有少部分农民表示不愿意加入或不知道自己是否加入了新型农村合作医疗制度。绝大多数农村居民对该项有大致的了解，但不够深入，仅有少部分农村居民对此明确表示不知道。为此，相关机构应加强宣传力度，扩大宣传范围，尽可能使每一位农村居民都全面地了解这一项惠民政策，并加入到新型农村合作医疗的队伍中。
2．2．2医药费报销和医疗保险。对于医药费用的报销情况，50．3%的村民中有过报销经历，认为报销制度帮助他们减轻了负担，但也有18．7%的村民因为麻烦而没有报销，有31．1%的村民对报销程序不了解。由此可见，新型农村合作医疗制度在一定程度上有效减轻了农村居民的医疗负担。但通过村民的反馈，我们发现现有报销程序繁琐，个别工作人员服务态度不好，因此，相关机构应简化报销程序，提高工作效率，引导村民对医疗费用进行报销，充分发挥新型农村合作医疗制度惠民的作用。了解医疗保险报销范围的村民占28．5%，了解一些的占53．6%，不知道的占17．9%。说明大部分农村居民对新型农村合作医疗保险的报销范围了解的不够全面，部分村民了解极少，这会给村民报销带来不必要的麻烦。因此，相关机构及村委会应加强宣传力度，以普及村民对新型农村合作医疗制度的认识。村民中每人每年能承受的医疗保险费在20元以下的比例为34．2%，20～100元之间的比例为46．9%，100～300元之间的比例为14．5%，300元以上的比例为4．4%，可见大多数村民可承受的医疗保险费用偏低。访谈中我们得知，多数村民迫切希望政府出台相关政策，使村民能够以投保较低的保险费用获得尽可能高额度的医疗保险。调查中发现，过半数参保的农村居民都有过通过新型农村合作医疗制度报销医药费的经历，并认为该制度有效减轻了农村居民的医药负担。但报销制度仍存在手续繁琐，村民了解不够详细等情况，这在很大程度上制约了农民报销医药费的积极性。同时，新型农村合作医疗制度在基层的宣传覆盖面较广，但深度不足。因此相关部门应加强宣传的深度，使农村居民尽量对新农合有全面透彻的了解，简化报销手续，从而进一步提高农村居民的参保率。调查结果显示，农民每年能承受的医疗保险费用绝大部分集中在100元以内，承受能力偏低。2012年起，各级财政对新农合医疗的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中，中央财政给予补助200元，新增40元，中央财政按一定比例补助。农民个人缴费原则上每人每年60元，大多数家庭能够承受。石家庄、唐山等河北省内城市新型农村合作医疗制度还规定，五保户、贫困农民家庭个人应缴纳的参合资金全部由民政部门进行资助，这就保证了最需要参加合作医疗的五保户、特困户达到100%参合，进一步减轻了农村居民医保费用负担。
2．2．3医疗卫生机构监管情况。村民中参保商业保险的比例为20．7%，没有参保的比例为63．7%，对自己参保不太清楚的比例为14．8%。可见大部分村民由于经济条件所限未参加其他商业医疗保险，即这部分村民一旦罹患重大疾病，便仅可通过新农合医疗制度获得有限的报销，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大经济负担的风险。村民认为所在乡镇的干部和卫生机构对合作医疗开展很重视的比例是21．0%，重视程度一般的比例是64．2%，不重视的比例为14．8%。说明目前卫生机构对医疗开展的重视程度处于中等水平，乡镇干部和卫生机构仍需加强对合作医疗的重视程度。村民所在地区的政府采取新闻媒体的方式来宣传新型农村合作医疗的比例为44．8%，采取集中学习的方式的比例为26．7%，采取进行动员的方式的比例为23．6%，其他方式占4．9%。应充分发挥媒体的作用，积极宣传新型农村合作医疗制度，应积极进行动员，组织村民进行集中学习。村民认为目前新型农村合作医疗的监管情况很好的比例为14．8%，认为一般的比例为68．4%，认为监管情况较差的比例为16．6%。目前河北农村居民对相关部门监管作用发挥的认可程度仍然不高，相关部门应当加强监管力度。村民中认为现在就医还是“看病难，看病贵”的比例为40．9%，不认可的比例为26．7%，认为“看病难，看病贵”的现象现在大有改善的比例为32．4%。说明现阶段河北省多数农村居民仍然认为“看病难、看病贵”，医疗费用高的现象较过去相比有所改善。大部分村民由于经济条件所限尚未参加其他商业医疗保险，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大经济负担的风险。关于卫生机构重视程度及监管情况的调查统计中，过半数农村居民表示满意度一般，农村居民对卫生机构及监管机构的工作认可度不高。这在一定程度上反映出相关机构在工作上仍存在不足，应加大管理、监督和宣传力度，使新型农村合作医疗制度真正地惠民。新闻媒体为新型农村合作医疗制度的主要宣传途径，在充分发挥媒体的主流作用的同时，我们也应采取更多途径来积极宣传动员农村居民参保，如集中学习、动员等形式。
2．2．4新型农村合作医疗制度的整体评价。整体而言，虽然仍有四成农村居民认为现阶段还存在“看病难、看病贵”的现象，但农村居民也普遍表示这种情况已经大有改善。新型农村合作医疗制度有效减轻了农民的医疗负担，是一项切实有效的惠民政策，在多年的农村医疗制度改革之路上已大有进步。
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二、参加新型农村合作医疗有什么好处？
（一）得到公益补助：农民按《×县新型农村合作医疗章程》规定，缴纳个人负担的合作医疗经费后，生病后可享受到县乡财政、乡镇卫生院的诊疗费用补助。
（二）看病花钱可报销：到一体化卫生所、镇卫生院看病或经同意转上级定点医院所支付的医药费用可按比例报销。
（三）可防因病致贫：既保小病，也保大病，重点解决大病问题，特点是大病住院花费越多，报销的费用也越多，可有效地防止因病致贫、因病返贫。
三、新型农村合作医疗制度的主要内容
（一）资金筹集。由农民个人、县财政、乡镇财政和乡镇卫生院共同负担，人均筹资20元，其中农民个人缴纳15元，县财政补贴3元，乡镇财政和乡镇卫生院补贴2元。
（二）资金管理。县、乡财政和乡镇卫生院根据每个乡镇缴纳合作医疗资金的农民数量划拨补助金，各项资金集中到县财政局专用帐户，专户储存，专款专用，划拨到乡镇经办机构定期为农民报销医疗费用。
（三）报销比例
1、到一体化卫生所和乡镇卫生院诊治的门诊总费用报销15；
2、到乡镇卫生院住院的诊治总费用报销50；
3、上转定点医院门诊费用不报销。经乡镇卫生院同意上转病人每人次实际住院费用3000元以下的报销10，3001—5000元的报销15，5001—7000元的报销25，7001元以上的报销30；4、每户每年最高报销4000元。
以后每年根据筹资情况及时调整报销比例。
四、参加农民的权利和义务
（一）参与农民的权利
1、因请登陆原创网站：病到定点医疗机构就诊者，有享受医疗费用补偿的权利；
2、参与农民到定点医疗机构就诊，有享受定点医疗机构提供方便、优质、文明服务的权利；
3、参与农民人员有权对新型农村合作医疗工作实施监督，有提出合理化建议的权利。（二）参与农民的义务
1、按照当地新型农村合作医疗的实施办法及时缴纳合作医疗经费；
2、到一体化卫生所和乡镇卫生院看病，到县级定点医院住院时要保存好收费单据；
3、严格按照规定使用《新型农村合作医疗证》。
五、报销程序
到一体化卫生所和乡镇卫生院诊治疾病的费用或经批准转到县级定点医院的住院费用，先由个人垫付，凭《新型农村合作医疗证》、身份证和收费单据，定期到镇新型农村合作医疗办公室报销，也可以累积，分段报销。
六、下列情况不属报销范围
（一）非医疗费用（生育、美容等）；
（二）因交通事故、医疗事故、药事事故等引发的医疗费用；
（三）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等引发的医疗费用；
（四）输血、磁共振检查费；
（五）自然灾害、突发公共卫生事件等急危重症病人急救引发的医疗费用；
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新型农村合作医疗制度实行区办区统筹。坚持“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行区级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
第三条凡具有本区农业户口的农村居民，均可以以本户家庭全体成员为单位参加农村合作医疗。与子女分居生活的老人参加合作医疗，没有登记在同一常住户口簿，其子女应有一户一起参加，并建立同一本合作医疗证。
第四条参加合作医疗的农民（以下统称参合农民），享有按规定要求的服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第五条区政府设立新型农村合作医疗保障救助基金，用于
五保户、低保户、残疾人和其他贫困人口大额医药费的减免，同时用于防范和调节农村合作医疗资金运作风险。新型农村合作医疗保障救助基金接受社会捐助。
第二章管理机构及职责
第六条区政府成立新型农村合作医疗工作协调小组，由政府主管领导和区政府办、卫生、财政、农业、民政、审计、发展和改革、劳动、编办、残联等部门负责人组成。其职责是：制定和修改农村合作医疗暂行规定；审定农村合作医疗相关配套文件；负责暂行规定和相关配套文件的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金的预算、决算的审定；组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。
第七条区卫生局设立区农村合作医疗办公室，作为全区农村合作医疗管理和经办机构，其职责是：负责全区农村合作医疗日常事务工作。
第八条各镇（街道）相应成立新型农村合作医疗工作协调小组及办公室，办公室实行定点挂牌（加挂“新型农村合作医疗办公室”的牌子）办公，设置经办人员2—3人，其中审核1人，统计1人，电脑员1人。其职责是：负责筹集合作医疗资金；负责合作医疗保障金使用和管理；负责参合农民住院医疗费用审核报销和管理；负责村（居）合作医疗管理小组的指导和监督；资料信息统计上报；完成上级合作医疗主管部门交办的其他工作。
第九条各村委会成立新型农村合作医疗管理小组，配备报账员1—2人。其职责是：做好参合农民宣传发动、登记、收费和统计工作；协助参合农民办理医药费用报销手续；收集并公开有关信息。
第十条各级合作医疗经办机构的人员工资、工作经费由同级政府安排，不得在合作医疗专项资金中提取。按照国务院、省、市有关会议文件要求，各地应按不低于参合人数人均1元的标准确定工作经费标准，列入年度财政预算。
第三章基金的筹集
第十一条新型农村合作医疗制度实行政府拨款扶持、个人缴纳、集体扶持的筹资机制。
第十二条合作医疗实行一次性筹资，每年第四季度为农民参加下年度合作医疗的宣传发动、交费期；合作医疗的实施时间从每年1月1日起至12月31日止。没有按时交纳合作医疗保障金的农民，只能在下一年度参加。
第十三条新型农村合作医疗保障金由各级财政扶持资金和参合农民缴纳的资金构成。2009年度每人年按110元的标准筹集，各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年90元，其中：中央财政4元，省财政61元，市财政13元，区财政12元。本区参合农民须以本户家庭全体成员为单位参加合作医疗，每人每年缴纳20元。
集体经济组织可量力扶持农民参加合作医疗。
第四章基金管理
第十四条合作医疗保障基金由区财政局和卫生局进行监督管理，并由区合作医疗办具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。
第十五条区财政局在社会保障基金财政专户中设立新型农村合作医疗基金专账（以下简称财政专户），专户管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。
第十六条基金的收缴划拨：
（一）参合农民个人缴费部分由镇（街道）合作医疗办代收后应在12月10日前全部转入区合作医疗基金收入户，然后由区合作医疗办缴交区财政专户；
（二）区财政补助资金由区财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准在本年度7月底前统一划拨到区财政专户；
（三）省、市财政补助专项资金，经省、市财政、卫生部门对全区参合的实际人数和区财政补助资金的到位情况进行核定后，划拨到区财政专户；
（四）社会团体、企业及个人捐资资助农村合作医疗的款项，
由所在地政府受捐统一上缴区财政专户。
第十七条经办机构在收取农民个人缴费，收到集体经济组织扶持资金后，应向对方开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。
第十八条合作医疗基金由区合作医疗办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行运作并编制年度预算。区合作医疗办年终应及时编制合作医疗基金年度决算，报区财政局审核。
第十九条我区从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。
第五章基金补偿
第二十条合作医疗基金以保大病住院为主，同时兼顾受益面，适当补偿门诊医药费用。基金的使用按照“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则，规定补偿范围、补偿比例、封顶线。当年统筹基金结余原则不超过15%（其中含风险基金10%），累计结余不超过当年度筹资的25%。
第二十一条农民参加农村合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《区合作医疗证》，办证费用由镇（街道）负责。参合农民可以持证在全区范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构住院治疗，门诊治疗限于在户口所在镇（街
道）卫生院及其所属卫生站和定点村级卫生站。
第二十二条参合农民在本区各镇（街道）、区级和区外定点医院（以广东省新农合管理网站上公布的为主，未在省新农合管理网站上公布的，须经区新农合工作协调小组确认）住院费用补偿比例分别为70%、60%、40%，实际住院总补偿水平不低于40%。乡镇卫生院、区级医院、区外定点医院住院起付线分别为100元、300元、600元。住院补偿封顶线为每人每年累计最高限额5万元。
第二十三条普通门诊补偿统一实行门诊统筹制度，不再实行家庭账户制度。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。按照当年基金统筹资金总额的20%预算门诊统筹资金，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个会计科目。每次门诊补偿比例应达到门诊费用的30%以上，单次补偿限额为5元（村卫生站或卫生院属下卫生站）至8元（镇、街道卫生院），个人年补偿封顶线达到20元，封顶线可以由家庭统一使用。补偿范围限于新农合用药目录和诊疗范围之内，村医按村医用药规定执行，并规定最大处方限额。区卫生行政部门必须与村卫生站和乡镇卫生院签订协议，实行协议管理。
第二十四条部分大额门诊费用的慢性病可以报销部分费用，包括：1、恶性肿瘤；2、糖尿病；3、心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）；4、慢性肾功能衰竭；5、肾脏、肝脏、骨髓移植术后；6、脑血管意外后遗症；7、系统性红斑狼疮；8、精神分
裂症；9、再生障碍性贫血、球蛋白生成障碍（地中海贫血或者海洋性贫血）；10骨髓增生异常综合症；11、肝硬化（失代偿期）；12、帕金森病；13、慢性阻塞性肺疾病；14、尿崩症；15、血友病。
办理慢性病补偿时应提供的资料包括慢性病患者本人身份证、户口簿和有效的合作医疗证（由监护人代为办理补偿的，须同时提供监护人的身份证或其他有效证件）、门诊处方和病历复印件、疾病诊断证明、合规有效的医疗收费发票。经确认后，费用累计计算，半年结报一次，报销起付线为800元，起付线以上部分门诊费用报销30%，累计全年最高补偿限额为4000元，若慢性病患者既门诊又住院，两项累计年最高补助总额为本规定的封顶线。补偿资金从住院统筹基金中支出。
第二十五条符合计划生育政策的住院分娩实行定额补偿。参合农民住院分娩后，将准生证（或村居证明）、住院费用发票、出院小结、合作医疗证、身份证或户口簿复印件等交镇（街道）合作医疗办，属区内正常住院分娩每例补助400元，属区外正常住院分娩每例补助200元，非正常住院分娩按住院比例补偿。
第二十六条白内障手术定额每例补助800元。
第二十七条参合人员办理合作医疗住院补偿的办法如下：
（一）在本区内指定的实行即时补偿定点医院住院的，办理入院手续要提交合作医疗证，身份证或户口簿等，填写《区新型农村合作医疗即时补偿审批表》。在办理出院缴费时，直接由定点医疗机构按补偿标准办理补偿，患者只需交付自付费用部
分。
（二）在本区内非即时补偿定点医院的、要在入院后48小时内村委会报告，村居委须于24小时内向镇（街道）合作医疗报告，才可以申请合作医疗补助。当事人在办理出院手续后2个月内，凭合作医疗证、疾病证明书、住院病历（或门诊病历中要有出院小结）、合规有效的医疗收费票据、费用清单、户口簿和身份证，到村委会提出报销申请，并填写《*市区农村合作医疗报销呈批表》交村委会。村合作医疗管理小组提出审核意见后，转交镇（街道）合作医疗办公室。镇（街道）合作医疗办公室根据本规定提出意见，经镇（街道）合作医疗领导小组组长核准后，开具取款凭证，做到一人一票，由当事人或村报账员代当事人，在取款凭证的有效期限内到所在地农村信用合作联社支取。经办机构在15个工作日内按比例审批结付。
（三）在区外定点医院住院的，按汕合医组〔2008〕5号）规定执行。
第二十八条患重大疾病、住院费用超过3万元的贫困农民，在合作医疗补助后仍有较大支付困难的，可以申请救助资金。救助资金由个人提出申请，村民代表会议评议，镇（街道）人民政府审核，区卫生行政部门根据本区具体规定审批。
第二十九条既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可凭住院医药费用发票和医疗费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。但第二次补偿时，仅对第一次补偿后
的余额进行审核和结算。
第三十条参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，纳入相关补偿（不含不予支付的项目）。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照各级住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害，住院治疗的医药费用，比照各级住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行；对于他方有责任无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，酌情给予补偿），对其住院费用超过5000元以上的部分，比照各级住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月，无异议、无举报或调查确认后，方可兑付补偿金。
第三十一条农村合作医疗用药的药品目录参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版）。农村合作医疗不予报销和部分可报销的诊疗范围，参照《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》。
第三十二条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费：
（一）就（转）诊交通差旅费、担架费；
（二）电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费；
（四）膳食（含营养餐、药膳）费。
第三十三条不予报销的药品（保健品）：
（一）各类健字号、食字号类滋补保健品；
（二）各种药酒和各类滋补膏、片、露、糖浆、口服液、丸、胶囊；
（三）各类人参、各种可药用的动物脏器（鸡内金除外）和阿胶、蜂蜜等单味独方不能报销（抢救必须用药除外）；
（四）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救除外）；
（五）各类疫苗类生物制品；
（六）自购药品。
第三十四条合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目：
（一）服务项目类：院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、（会诊、护理）附加、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）、自请护士等服务项目；
（二）非疾病治疗项目类：美容、健美以及非功能性整容、矫形手术项目，减肥、增高、增胖、健康体检项目，旅游体检、出入境体检项目，预防性、保健性诊疗项目，医疗咨询、医疗鉴定等项目；
（三）诊疗设备及医用材料类：假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用，自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；
（四）治疗项目类：近视眼矫正术项目，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅治疗项目；
（五）其他：障碍，各项科研的药物和仪器的临床验
证项目，住院期间加收的其他各类别保险费，戒毒治疗的费用。
第三十五条有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：
（一）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀等所致的医药费用；
（二）经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的；
（三）特大自然灾害所致的疾病，合作医疗基金无力承担的；
（四）与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品及诊断不符的药品费用。
第六章医疗服务管理
第三十六条我区指定区、镇（街道）两级医疗机构为全区农村合作医疗定点医院，实行动态管理和准入制度。
第三十七条定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗，因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为国产药品，不随意使用进口药品、高价药品，不开大处方、人情方及滥用药、“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目，不随意放宽入院标准，正确引导农民合理就医。同时，规范药品进货渠道，实行药品网上竞价招标或集中配送机制。并增强服务功能，提高服务质量，为参合农民提供良好的医疗服务。
第三十八条定点医疗机构必须根据医院实际自行制定措施，为参合农民就医提供优惠，尤其要根据本院实际，给予挂号
费、床位费、检验费等项目的优惠，以充分体现参加合作医疗的优越性。
第三十九条实行即时补偿的定点医疗机构要在参合人员合作医疗证上填写办理住院或门诊补偿报销情况，单独建立合作医疗资金收付账目，有条件的要实行计算机联网管理。要做到日清月结，一月一上报，一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间，经经办机构审核后，每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。
笫七章合作医疗监督
第四十条区成立由政府办、纪委、监察、财政、审计、民政组成的合作医疗监督小组，对合作医疗资金管理、报销制度的执行情况进行定期的检查监督。
第四十一条区合作医疗办要定期向区农村合作医疗工作协调小组汇报合作医疗基金的收支、运作、管理及服务等情况。
第四十二条实行新型农村合作医疗保障金和救助金审计制度。审计部门定期或不定期对新型农村合作医疗保障金和救助金收支和管理情况进行审计。
第四十三条合作医疗基金营运情况实行公示制。每月各级经办机构应将合作医疗资金运作情况以简报或网站等形式向社会公布，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。
第四十四条各村（居）委会要把参合农民住院就医作为村
务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受村民的监督。
第四十五条定点医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。
第四十六条区合作医疗办公室建立举报投诉制度。对举报投诉，做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向区农村合作医疗工作协调小组报告。
第八章奖惩机制
第四十七条区政府对新型农村合作医疗工作实行目标责任管理，纳入年度工作考核内容，对新型农村合作医疗工作成绩显著的镇（街道）、定点医疗机构和合作医疗管理人员进行表彰和奖励。
第四十八条合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由有关部门依法查处，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
（一）工作严重失职或违反财政纪律造成合作医疗基金损失的；
（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、的；
（三）擅自批准不属合作医疗报销项目的；
（四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的；
（五）其它违反合作医疗规定的。
第四十九条定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，由区卫生局责令限期整改，拒不整改或整改无明显效果的，将给予通报批评，直至取消定点医疗机构资格。属于医务人员个人行为的，由区卫生局依法查处。
（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；
（二）违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；
（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；
（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；
（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；
（七）其它违反合作医疗管理规定的。
第五十条参合农民有下列行为之一者，区合作医疗办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗医药费补偿6个月。
（一）将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的；
（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；
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二、加大政府投入，提高筹资水平
（一）建立稳定可靠、合理增长的新型农村合作医疗筹资机制，加大政府扶持力度，提高个人缴费水平。从2007年起，各县（市、区）的筹资标准不低于60元，并根据政府财力和当地农民承受能力，逐步提高筹资标准。
（二）中央财政给予我省各县（市）以及农业户籍人口比例高于70%的市辖区（除宁波市外），每个参合农民每年2元的补助，按实际情况直接补助给各地。
（三）从2007年起，除宁波市外，省财政对经济欠发达地区、海岛及其他财政实行“两保两挂”地区的实际参合农民的补助标准，从每人每年10元，提高到每人每年20元；对经济发达县（市、区）的实际参合农民的补助标准，从每人每年3元，提高到每人每年6元；对其他县(市、区)的实际参合农民的补助标准，从每人每年5元，提高到每人每年10元。
（四）各县（市、区）应根据省定筹资标准的要求，相应增加政府资金投入力度。同时，积极引导农民在下一个筹资年度适当增加个人出资额度。要坚持合作医疗互助共济的性质，坚持农民个人出资的原则。
（五）农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其合作医疗个人出资部分由当地政府负责解决，做到困难群体应保尽保。
三、完善合作医疗补偿方案
（一）扩大合作医疗的受益面。实行“住院统筹为主、兼顾门诊统筹”的补偿模式。在实行大病住院统筹的基础上，全面推行门诊费用报销制度。用于门诊统筹的资金占合作医疗基金总额的比例原则上不低于15%。门诊费用报销主要在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实行，报销费用不低于当次门诊费用的10%，实行当场实时结报，并逐步实现计算机联网管理。同时，积极探索总额预付与按工作量计算相结合的付费方式。
（二）提高合作医疗的补偿水平。基金年结余率应控制在10%以内。降低住院补偿起付线，一般为同级医疗机构门诊次均费用的2—3倍。提高住院补偿封顶线，可达当地农民人均纯收入的4倍左右。适当减少住院补偿的分段，并根据当地医药费用的实际情况，降低高额费用段的补偿比例，实行分段报销比例先递增后递减的补偿方案。补偿比例的设置要向基层医疗机构倾斜，起付线和个人自负比例应随着医疗机构等级的提高而相应提高，引导农民和医疗机构避免“小病大看”。
（三）补偿方案的调整应从新的年度开始，以保持政策的连续性和稳定性。各市卫生行政主管部门要加强对所辖县（市、区）的工作指导，做到统筹兼顾，避免邻县之间补偿方案差别过大。鼓励有条件的地区提高合作医疗的统筹层次，探索试行市级统筹。
四、加强合作医疗管理能力建设
（一）加强经办机构能力建设。各地要本着精简、效能的原则，根据服务人口和工作量，合理配备工作人员和工作经费，并加强人员培训，形成相对稳定、较高素质的管理经办队伍，不断提高管理能力。各级卫生行政主管部门要切实承担合作医疗业务指导和管理的责任，加强对经办机构和定点医疗机构的监管，保障参合农民的权益。同时，要加快信息化建设进程。到2007年底，全省所有县（市、区）都应实行合作医疗信息化管理，实现本县（市、区）范围内定点医疗机构就诊当场报销。省财政对经济欠发达地区、海岛及其他财政实行“两保两挂”地区的合作医疗信息化建设，给予专项经费补助，以进一步推动全省合作医疗信息化工作，各地要确保专款专用。尚未实行信息化管理的县（市、区），要根据规定的时限倒计时制定工作计划，落实必要的经费和场所，配备相应的技术人员，使用全省统一的管理软件。已建立信息化管理系统的县（市、区），要按照有关标准和要求逐步规范完善。
（二）继续探索以政府购买服务的方式，多种形式经办合作医疗。对于商业保险公司参与新型农村合作医疗的县（市、区），地方政府要切实履行公共管理和公共服务职能，搭建好合作医疗信息管理系统平台，主动掌握本地农民健康状况、参合情况和费用结报等信息资源。合作医疗有关数据和农民健康档案等信息资源不得用于有损农民利益的商业目的。
（三）加强合作医疗基金管理。要严格执行《**省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）》和《**省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》，基金预算年度应与会计年度一致，基金支出户应设立在合作医疗管理委员会认定的国有商业银行，合作医疗基金和利息必须全部用于参合农民的医疗补助，不得以任何理由挪用、挤占。委托乡镇、村收缴的个人缴费，要按照财务规定，及时足额送存财政专户或经办机构收入户。各级财政、卫生、审计等部门要加强对合作医疗基金的监督管理和审计。
五、加强合作医疗费用控制
（一）建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。进一步加强对定点医疗机构的监管，实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。积极探索“总量控制、总额预付、按人头付费、次均费用限额”等费用控制方式。建立定点医疗机构监测评价指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，考核结果要与定点资格和费用拨付挂钩。
充分利用现代信息技术手段，加强数据统计分析，及时掌握各级各类医疗机构的费用变化，提高对医疗费用的监管能力。县及县以下定点医疗机构参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度应低于当地农民年人均纯收入的增长幅度。目录外的自费医药费用占总医药费用的比例原则上不得超过15％，确因疾病需要使用自费药品、进行自费检查的，要事先征得患者或其家属同意后方可使用。
（二）积极发挥农村社区卫生服务机构对农民健康的促进作用。参合农民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院的报销比例要高于县级以上医疗机构，逐步建立完善农村社区卫生服务机构与县级以上医疗机构之间的双向转诊制度，积极试行农村“社区首诊制”，引导参合农民“小病在社区，大病到医院”。要鼓励农民接受中医药服务，将适宜的中医药服务纳入合作医疗报销范围，并适当提高报销比例。
六、做好参合农民的健康体检工作
篇8
第三条户口在本市辖区内的农民参加新型农村合作医疗适用本办法。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、量入为出，收支平衡、保障适度，大病统筹、小病补偿的原则。
第五条新型农村合作医疗实行“市办市管、封闭运行、公开公平、民主监督”的管理体制，由市政府统一筹资、统一管理。
第二章组织机构与职责
第六条成立**城市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称市合管会)，由市长任主任，负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。委员会下设办公室（以下简称市合管办），办公室设在市卫生局，负责新型农村合作医疗的业务工作和日常管理工作；镇（办、区）设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称镇合管办），作为市合管办派出经办机构，挂靠各镇（办、区）防保站；行政村成立新型农村合作医疗管理小组，接受市、镇合管办业务指导和管理。
第七条经办机构主要职责
一、市合管办主要职责
㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全市新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡制定相关配套管理措施；
㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
㈤监督市内医疗费用的核销工作，负责参合农民市外医疗机构住院费用的核销；
㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
㈧负责对镇合管办人员进行培训和考核，调解争议、纠纷，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，并对其医疗服务质量和执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行审查和监管；
(十一)定期向市合管会报告工作，落实上级交办的其它任务。
二、镇合管办主要职责
㈠负责本辖区内新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
㈣与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
㈤负责对辖区内各定点医疗机构为参合患者垫付的门诊、住院补偿费用情况进行初审，定期上报市合管办复审；
㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
㈦对辖区定点医疗机构执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行监管，并定期上报市合管办；
㈧对村级农村合作医疗管理人员进行培训和考核；
㈨落实市合管办交办的其它任务。
三、村新型农村合作医疗管理小组主要职责
㈠发动组织农民以户为单位参加新型农村合作医疗，协助镇合管办与农户签订新型农村合作医疗协议，配合财政部门收取新型农村合作医疗基金；
㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
㈢协助与监督村卫生室对本村参合农民医疗费用报销的公示情况；
㈣协助组织农民参加体检和建立健康档案。
第八条市卫生、财政、民政、信用联社、、农业、食品药品监督管理、发展和改革、广播电视、编制、人事、审计、物价、监察等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好本职工作，全力支持新型农村合作医疗工作。
第三章参加新型农村合作医疗农民的权利与义务
第九条户籍在本市辖区内的农业户口居民（含外出务工、经商农民）均可参加新型农村合作医疗。参加的农民，应以家庭为单位缴纳合作医疗基金，做到村可漏户，户不漏人。
第十条参加合作医疗农民以户为单位进行注册登记，并与镇合管办签订协议书，在履行缴费义务后，取得《**城市新型农村合作医疗证》，建立门诊家庭账户。退出下年度农村合作医疗时，以户为单位退出。
第十一条参加新型农村合作医疗农民的权利
㈠参加新型农村合作医疗的农民，可以在本市境内自主选择质优、价廉、方便、安全的市、镇（办、区）、村定点医疗机构就诊，享受规定的医疗服务和医疗费用补偿；
㈡参加新型农村合作医疗的农民有权要求对新型农村合作医疗费用支出情况进行查询、公示，监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；
㈢参加新型农村合作医疗的农民本年度内没有获得住院费用补助的，可享受一次免费健康体检。体检办法另行制定。
第十二条参加新型农村合作医疗农民的义务
㈠以户为单位，签订协议，按时缴纳参加新型农村合作医疗费用；
㈡遵守新型农村合作医疗的各项规章制度；
㈢检举弄虚作假、套取补偿等违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第十三条参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在镇合管办，镇合管办在接到报告之日起7日内到市合管办办理注销等手续。
第四章
基金的筹集和管理
第十四条合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成，即农民自愿缴纳10元，中央财政补助20元，省级财政补助15元，市（县）财政补助5元。
第十五条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由民政部门、财政部门分别从五保转移支付经费和医疗救助资金中列支。
第十六条本市财政补助资金列入年度财政预算，市财政局在省里规定时间内划转到市信用联社设立的农村合作医疗基金专户，并在5日内通知市合管办。
第十七条鼓励企事业单位、社会团体、乡村集体经济组织和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由财政部门统一接收，并及时进入新型农村合作医疗基金专户。
第十八条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日，每年12月10日以前参合农户缴纳下一年度的合作医疗基金，发放或重新注册《**城市新型农村合作医疗证》。不得逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。
第十九条市财政部门负责代收农民参加合作医疗基金，相关部门和人员应积极予以协助。其中镇（办、区）人民政府（管委会）负责组织与协调；村组干部负责入户登记；财政所具体负责基金收取，收取的基金要及时入账，并于12月15日前将所收取基金全部转入市合作医疗基金专户；镇合管办负责与农户签订参合协议，发放合作医疗证。
第二十条镇（办、区）财政所代收合作医疗基金所需经费，由镇（办、区）根据省政府要求，按人平0.1元从本级财政预算中解决。
第二十一条新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余下转、利息转入基金。
第二十二条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金、大病补助基金和风险基金。
㈠住院医疗基金（含慢性病补助基金）为人平36元，用于参加新型农村合作医疗病人住院医疗费用的补偿和部分慢性病患者门诊费用的补助。
㈡门诊医疗基金为人平9元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。
㈢健康体检基金为人平2.5元，用于参加新型农村合作医疗而没有获得住院费用补助的农户本年度的健康体检，体检项目由市合管办另行确定。
㈣大病补助基金为人平1元，主要用于大病患者当年住院医药费补偿额已经达到最高封顶线，或住院医药费补偿后自费数额较大，仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的补助。大病补助金每年年终由市合管办集体审核补偿一次。具体办法由市合管办制定。
㈤风险基金为人平1.5元，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。
第二十三条节余的合作医疗住院基金按照**财社发〔**〕1号文件的规定提取风险基金后，剩余部分转入下一年度合作医疗住院基金。
第二十四条市财政局、合管办应按照国家和省里要求建立健全内部财务管理制度、内部审计监管制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序，每月编制基金运行情况月报表。市财政局要保证新型农村合作医疗基金每月足额拨付到位。
第五章基金的使用
第二十五条市合管会对住院费用实行总额控制、定额补助及比例控制相结合的管理办法，根据定点医疗机构等级实行不同的起付线和报销比例，对病患者进行补偿。
第二十六条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年9元的标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年门诊医疗费用补偿数额不得超过家庭账户总额，年末有节余的可转下年度使用，但不得抵缴下年度合作医疗基金个人应交费用。
第二十七条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。
住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇级定点医疗机构为100元，市妇幼保健院为150元，市人民医院、市中医医院为200元，襄樊市级以上定点医疗机构为500元。参加新型农村合作医疗的农民，每次住院发生的医疗费用，起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分实行分段按比例补偿：
㈠在镇级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在101元至3000元，补偿45%；3001元至5000元，补偿55%；5001元以上，补偿60%。
㈡在市妇幼保健院住院治疗，医疗费用在151元至3000元，补偿40%；3001元至5000元，补偿50%；5001元至10000元，补偿55%；10001元以上，补偿60%。
㈢在市人民医院、市中医医院住院治疗，医疗费用在201元至3000元，补偿35%；3001元至5000元，补偿45%；5001元至10000元，补偿50%；10001元以上，补偿55%。
㈣在襄樊市级以上定点医疗机构住院治疗，医疗费用在501元至3000元，补偿25%；3001元至5000元，补偿35%；5001元至10000元，补偿40%；10001元以上，补偿45%。
封顶线为20000元，即参合对象每人在一年内住院医疗费累计补偿总额不超过20000元。
参合农民住院期间使用符合基本用药目录范围内的中药饮片、规定范围的中医适**技术、中医方法治疗疾病所发生的费用在本条各级报销比例基础上将补偿比例提高5个百分点。
参加新型农村合作医疗的孕妇住院分娩每人定额补偿60元，但对发生产科并发症、合并症的孕产妇发生的住院费用，按上述规定实行分段按比例报销。
市合管会根据实际农民参合情况和基金使用情况，可以对起付线、补偿比例等按年度作适当调整。
第二十八条实行合作医疗住院患者例均费用总额控制，以减轻农民就医负担。例均住院费用限额：镇级定点医疗机构为900元，市妇幼保健院为1500元，市人民医院、市中医医院为2000元。市合管办每季度对定点医疗机构进行一次例均住院费用核算，超过限额规定的，其超出部分从应拨付给定点医疗机构的补偿款中予以扣除。
第二十九条新型农村合作医疗补偿办法
㈠参加新型农村合作医疗的农民持《**城市新型农村合作医疗证》在定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，由医疗服务机构直接从合作医疗证门诊家庭账户中扣减。
㈡参加新型农村合作医疗的农民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，医疗服务机构在就医者出院结算时凭《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明、相关病历资料、费用清单、结算发票等，按规定即时补偿，补偿部分的费用由医疗服务机构先行垫付。
㈢参合农民在本市办理住院手续时，应带好合作医疗证书和身份证明，以便入院时审核查对；出院结算时凭上述有效证件当场结算予以补偿。因病情需要转到本市以外定点医疗机构治疗的，转院前须到市合管办办理审批手续；急危重症病人可先行转院，但必须在7日内补办转诊审批手续。否则不予报销。
㈣参加新型农村合作医疗的农民外出打工、经商、暂住、探亲期间因病需住院的，原则上回本市定点医疗机构住院治疗并补偿；因危急重症疾病在外地需进行抢救治疗的，可就近在县（市）级以上的公立医院住院，但必须在一周内以电话或信函的方式报市合管办备案，出院后30日内凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医疗费用清单、医疗费用发票、《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明到市合管办，按第二十七条规定，按市内相应级别医疗机构补偿比例的50%进行补偿，最高补偿额为10000元。
㈤定点医疗机构要为参加新型农村合作医疗的农民住院患者填写医疗费用清单，并由患者本人或其家属签字认可。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，合作医疗基金不予补偿。
㈥定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民垫付的补偿费用资料，每月须经派驻的合管员初审签字后上报市合管办，市合管办复审并报市财政局复核后，由市财政局通知合作医疗基金金融机构将补偿资金直接拨付到定点医疗机构的帐户上。
第三十条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围：
㈠使用《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
㈡就（转）诊交通、急救车、上级专家会诊、电话、婴儿保温箱、高压氧舱、空调、取暖等费用及损坏公物赔偿费；
㈢普通病房以外的病房费、陪护费、护工费、洗衣费、膳食（含营养餐、药膳）费；
㈣遗传学检查治疗、性传播疾病及障碍诊断治疗发生的费用；
㈤肢体置换、义肢义眼安装、器官移植、人工器官、治疗所用血液、镶牙、配镜、药浴、体疗、伽马刀、计划生育手术、婚前检查、美容、整容、矫形及一次性用品（一次性注射器、输液器除外）等费用；
㈥斗殴致伤、故意自杀、自伤、自残、服毒、酗酒、工伤、交通事故、高空作业、精神病等所致的医疗费用；
㈦经鉴定属医疗事故或发生医疗纠纷尚未经过鉴定的医疗费用；
㈧自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用（排除性诊断检查费用除外），不符合处方用药的药品费用，违反医疗服务价格政策的费用；
㈨未按规定办理市外住院审批手续和在我市非定点医疗机构住院发生的医疗费用；
㈩国家已给予政策补助的艾滋病、结核病等医疗费用；
(十一)无法抗拒的自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用；
(十二)违反其它有关规定的医疗费用。
第三十一条住院期间确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗，实行事前报批制度，每项每次费用在200元以内的，据实纳入补偿范围；超过200元的，按200元纳入补偿范围，超过部分自负。
第三十二条患有中风后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、晚期癌症、冠心病、高血压Ⅲ期、重症肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其门诊费用分病种实行定额补助。具体办法由市合管办另行制定。
第六章服务与监督
第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构实行动态管理，由市卫生局制定市、镇（办、区）、村级定点医疗机构标准和考评细则，重点对定点医疗机构的人员、房屋、设备、技术等执业行为和服务能力、管理水平、日常诊疗活动等进行定期监督检查、综合考评，对于达不到规定标准的医疗机构，责令其限期整改，在规定的时间内整改仍不达标的，取消其定点医疗机构资格。
第三十四条市合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务，并加强定点医疗机构服务行为的日常监督检查与考核。
第三十五条定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加新型农村合作医疗的农民进行健康教育、健康体检、医学指导，按要求建立家庭健康档案。
第三十六条定点医疗机构对参加新型农村合作医疗的农民进行诊疗时，必须坚持验证、登记，必须严格使用基本用药目录内的药品，必须提供收费明细表。不得将基本用药目录外的药品等超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用报销结算。使用基本用药目录以外的药品按镇、市、市外不同级别医疗机构分别不得超过住院药品总费用的5%、10%、15%，超出部分由定点医疗机构支付。因病情需要必须使用非目录药品的，应事前经过患方同意并签字方可使用。
第三十七条定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参加新型农村合作医疗的农民提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范和物价收费标准，未经患者或家属同意，不得强行提供补偿范围之外的医疗服务，不得乱开药、滥用大型检查，不得放宽入院标准，不得提供虚假发票和病历资料。
第三十八条实行镇（办、区）、县（市）、地市以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；对病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。
第三十九条市、镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。市内各定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、补偿范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，每月应将辖区内农民医疗费用补偿情况在定点医疗机构和村组进行公示。
第七章考核与奖惩
第四十条市合管会监督本办法的实施，每半年向市政府报告一次工作执行情况。
第四十一条市合管办负责向各镇（办、区）派驻合管员，对定点医疗机构贯彻本办法情况进行监督。合管员实行招聘，定期考核和轮换。
第四十二条市新型农村合作医疗监督委员会负责对合作医疗基金使用情况进行监督。
第四十三条对截留、挪用合作医疗基金的，根据有关法律法规和规定，追究党纪政纪或法律责任。
第四十四条对参合农民弄虚作假和转借合作医疗证的，将追回已补偿的医疗费用，并收回《新型农村合作医疗证》，暂停合作医疗待遇6个月。
第四十五条对定点医疗机构弄虚作假、违规提高医药费的，予以通报批评，并责令限期清退和整改，同时对医疗机构处以2000—5000元的罚款，拒不清退、整改无效的，取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构与患者串通一气，以虚假单据套取新型农村合作医疗补偿金的，除全额清退套取的补偿金外，另处5000—10000元罚款；情节严重的，取消定点医疗机构资格，触犯法律的移交司法机关处理。
对违规违纪医务人员，视情节轻重，分别给予通报批评、党纪政纪处分，直至依照《中华人民共和国执业医师法》第三十七条之规定，取消其执业资格。
第四十六条对定点医疗机构未经住院患者（或其家属）签字认可，目录外用药高于规定比例的，超过部分由医疗机构承担，并责令限期整改。
第四十七条市合管办和合管员有下列行为之一的，视情节轻重给予批评教育、警告或下岗学习、调离工作岗位等处理，触犯法律的，依法追究其法律责任：
㈠核销信息未及时准确输入、上报的；
㈡核销数据不实，核销资料不完整、不规范、未及时上报的；
㈢在核销工作中，不履行监督职责，不坚持原则，导致单位发生违法违纪行为的；
㈣有与受派单位恶意串通，虚列或提高应予核销的医疗费用，套取合作医疗基金的；
篇9
新型农村合作医疗(以下简称新农合)的制度研究主要采用历史分析法和文献分析法，缺少实证研究；同时，对于新农合的个案研究虽然很多，但是缺少宏观(制度)视角和比较分析，研究呈现片断性和地方性。为弥补新农合制度研究中的以上缺陷，本文以在山东省滨州邹平县和菏泽牡丹区有关新农合的调研资料为基础，以实证分析的方法对两地的新农合制度进行比较分析，在做新型农村合作医疗制度实证研究时，将新农合运行分解为资金筹集、分配补偿、监督管理三个阶段进行考察。
一、资金筹集
资金是新农合正常运转的基本物质保障。新农合资金是否及时到位、是否充足，影响新农合的良性运行和可持续发展，而新农合资金筹集的关键又取决于相关的制度设计和制度操作。下面以调研中的资料为基础，对新农合的筹资渠道、筹资标准、筹资方式的合理性进行分析。
(一)筹资渠道
新农合的筹资渠道是指新农合资金的来源途径(见表一)。
新农合的相关制度规定，新农合的筹资渠道包括政府资助、个人缴费、社会扶持和社会捐赠等，通过表一可以看出：筹资主渠道是政府资助和个人缴费。
政府在新农合筹资中负有主要责任，这是由其自身的职能决定的。政府的职能包括政治职能、经济职能和社会职能，其中社会职能中的社会服务和保障职能决定了政府有筹集社会保障基金、制定社会保障制度、建立社会保障体系的责任与义务。因此，政府在新农合制度中处于主导地位。同时，根据边际效用递减原则，政府在农村投资医疗卫生获得的社会福利增量大于城镇，因此政府投资医疗卫生事业的财政收入应向农村倾斜，才能更大幅度地提高全社会的福利。目前政府的财政收入也有能力承担新农合的一定部分的资金。2006年，全国财政收入为38760，2亿元，其中中央财政总收入21243.89亿元。但是中央财政医疗卫生支出仅为138.03亿元，今后政府应该逐步加大对卫生事业的财政支出比例。
集体扶持的多少取决于当地集体经济发展的状况，这一点在菏泽牡丹区和滨州邹平县对比很明显。菏泽和滨州虽然同属于山东省的欠发达地区，地方经济发展相对落后，一般地方财政对新农合的补贴较少，菏泽市、区、乡镇办事处三级财政一共每人每年只补贴6元；而邹平是全国百强县之一(其中04年排89位，05年排84位)，经济实力在滨州独占鳌头，因此。地方财政(市、县、镇)对于新农合的补贴达到每人每年20元，是菏泽的3.3倍多。
社会捐赠的部分几乎可以忽略不计，在调研地区没有发现社会资金支援新农合的案例，主要是因为三方面的原因：一是社会力量刚刚起步，发展相对薄弱；二是相关的捐赠制度、捐赠程序等不完善；三是社会缺乏相应的环境和气氛。
目前，新农合的筹资渠道以政府财政补贴为主，辅以个人缴费和集体扶持，这是符合我国农村经济和社会发展现状的，应该坚持。但是在实际操作中出现了一些问题，主要表现在两方面：一是农民自行筹资方面，由于部分群众对新型农村合作医疗存在认识方面的问题。导致筹资不积极；二是基层财政配套补助，由于财政收入的限制和认识存在的问题，部分镇办配套资金不能及时、足额到位，有的干脆一点也不配套。这主要是因为基层群众对新农合认识不到位，在问卷调查中对新农合制度“了解不多”和“不知道”的比例，在邹平冯家村占70.2％，在牡丹鹿坊村占57.7％。因此，应进一步加强对新农合相关制度的宣传，同时建立对镇办配套资金落实的考核制度。
(二)筹资水平
确定合理的筹资水平就是在确定筹资渠道及其负担比例的基础上设定各筹资渠道的出资数额。科学合理的筹资水平要综合考虑新农合的资金需求及各筹资渠道的资金供给能力。
从资金需求来看，筹资水平的高低主要取决于：一是农民年医疗费用支出；二是适度的补偿水平。公式表示为：年人均筹资额＝年人均医疗费用支出×适度合理的补偿水平(公式一)。据国家统计局农调队调查，2003年农村居民医疗费用支出人均113元。补偿水平一般控制在40％―75％之间。因为如果补偿比例低于40％，就会由于补偿比例过低降低新农合的吸引力；而补偿比例高于75％就会造成医疗服务的过度利用。因此，年人均筹资额下限为113×40％=45.2元，上限为113×75％=84.8元。从资金供给能力来看，科学合理的筹资水平必须考虑农民的经济承受能力，即农民每年每户的人均纯收人数。农民年人均实际承担的筹资额一年人均筹资额×农民个人负担的筹资比例(公式二)。按照公式二，农民年实际承担的下限为：邹平县，45.2×25.4％=11.5元；牡丹区，45.2×25％=11.3元。农民年实际承担的上限为：邹平县，84.8×25.4％=21.5元；牡丹区84.8×25％=21.2元。(因此，邹平县合理的筹资范围11.5―21.5元之间，牡丹区合理的筹资范围11.3―21.2元之间，差别不大。)邹平县的筹资额为每人每年15元，牡丹区筹资额为每人每年10元，人均筹资水平比较合理；虽然牡丹区的筹资额相对较低，但是考虑到菏泽的经济发展水平比较差，这一筹资水平也是合理的。调研地邹平冯家村人均年收入为5000元，牡丹鹿坊村人均年收入为2000―3000元左右，因此，邹平县人均筹资额为每年15元，牡丹区人均筹资额为每年10元，在农民的经济承受能力范围之内。
(三)筹资方式
所谓新农合的筹资方式，是指农民自愿缴纳新农合筹集资金的途径。在调研中，发现筹资方式主要有两种：一是乡村干部或乡村医生挨家挨户上门收取；二是通过村里的“大喇叭”通知村民缴款金额、缴款时间和缴款地点，由农民自觉去缴纳。通过实施情况来看，这两种方式各有利弊。第一种方式可以保证农民的缴款率，但成本较高；第二种方式成本虽然不高，但是不能保证农民的缴款率，有时候等了几天后，还得挨家挨户上门收取。在调研中了解到，一些医德好、医术高或在当地有一定影响力的乡村医生或干部上门收取合作医疗费用时，难度相对较小一些。
农民参合是基于自愿原则的，但是在调研中发
现有些地方参合缴款具有一定程度的强制色彩，在调查问卷中，自愿参加合作医疗的在邹平冯家村占58.2％，在牡丹鹿坊村占56.5％，也就是说有近一半的村民并不是自愿参加新农合的。强制性是社会保险的自然属性。在政府财力有限、农村经济相对落后的情况下，决定了新农合在现阶段还不完全具备社会福利性质，依然属于互助共济的合作性质。这就决定了新农合必然要以自愿原则为基础。但是，由于农民的小农意识和侥幸心理，自愿原则下有时候很难保障新农合的参合率。笔者认为，要想实现新农合的可持续发展，需要逐步强化合作医疗的强制性。
二、分配补偿
统筹补偿方案是新农合制度的核心，在制定新农合补偿方案时，应该以农民利益最大化为目标，山东省要求遵循以下原则：一是在建立风险基金的基础上，坚持做到合作医疗基金收支平衡，略有结余；二是新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金，也可适当用于小额医疗费用补助，提高合作医疗的补助水平；三是补偿方案要统筹兼顾，人口、经济状况相近的县之间差别不宜过大。下面从补偿范围、补偿比例、补偿程序对有关新农合的补偿分配制度进行分析：
(一)补偿范围
新农合的补偿范围是指可以享受新农合互助政策的界限。新农合有关补偿分配制度对农民、疾病种类、药品种类、医疗服务项目等都有严格的规定。换句话说，即哪些人、哪些病、哪些药、哪些医疗服务项目可以获得补偿。
就人而言，主要看生病的农民是否参加了新农合，未参加新农合的病人不能享受相关的优惠政策。调研地区约90％以上的农民参加了新农合。邹平冯家村124个样本中只有2个对象没有参加。通过调查发现：新农合的试点地区，参合率比较高，“冒名住院、挂名住院”的情况比较罕见，在对乡镇医院的调查中也没有发现农民违规的个案。
就疾病的种类而言，也有相关的规定，这主要是指非正常途径的意外伤害不在报销范围。比如“因酗酒、打架斗殴、自我伤害、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；受雇用致伤的”等行为造成的伤害，医疗费用不予报销。
就药品种类而言，要严格遵守《山东省新型合作医疗基本药物目录》，《用药目录》除了价格贵、使用少的特殊使用类抗菌药物、营养药物等，几乎涵盖了常用药的所有种类和剂型，相对比较全面。如果临床确因病情需要用目录范围以外的药物，要对患者或家属讲明实用的理由，讲明药物的价格，并征得患者同意；对于特殊实用的药物，临床医生要征得医院医务科及新农合办公室同意后方可使用。
就医疗服务项目而言，新农合补偿制度也有着严格的规定。挂号费、材料费、生活费、陪护费及其他的杂费，不在报销范围之内。因为，新农合制度刚刚实施不久，基金积累有限，为了保障新农合的可持续运转，对医疗服务项目的报销范围等有严格的规定是必要的；划定的范围相对来说是比较合理的。
对于参合农民来讲，必须到新农合定点医疗机构看病或治疗才能有机会报销部分医疗费用，这是进行医疗费用补偿的前提条件。
(二)补偿比例
医疗费用的补偿比例主要包括起付线、封顶线和报销比例。在不同地区略有差异，但差别不大。在这里主要考察菏泽牡丹区的补偿比例，并适时与邹平的相关内容作比较。
菏泽牡丹区医疗补偿方案主要实行“分级、分点、分段、累进制”报销。“分级”主要指慢性病补偿和一般住院补偿措施不同。
“分点”是指不同的定点医疗机构的起付线和报销数额不同。比如乡镇定点医疗机构的起付线为0，报销比例为50％；区级定点医疗机构起付线为200元，实行分段报销；东城、西城、南城、北城及万福办事处等五城等参合农民在区直定点医疗机构住院，起付线为100元，实行分段报销。
“分段”是指病人医疗费用在不同的段点内报销比例也有所不同，“累进制”是在“分段”的基础上，随着医疗费用段点金额的增进，报销比例也相应地提高。比如在区级定点医疗机构住院200―5000元(含5000元)报销比例为30％，5000―10000元(含10000元)报销比例为35％，10000元以上报销比例为40％；东城、西城、南城、北城及万福办事处等五城等参合农民在区直定点医疗机构住院，100―5000元(含5000元)报销比例为35％，5000―10000元(含10000元)报销比例为40％，10000元以上报销比例为45％。
滨州邹平县医疗补偿方案主要实行“分级、分段、累进制”报销：“住院费用在3000元以内(含3000元)部分，按25％报销；住院费用在3000元以上至6000元(含6000元)部分，按30％报销；住院费用在6000元以上至10000元(含10000元)部分，按40％报销；住院费用在10000元以上部分，按50％报销”。
邹平县和牡丹区补偿方案中的报销比例虽然略有不同，但大体报销金额差别不大，牡丹区的报销金额略高于邹平县的报销金额。两地的差异主要在于：邹平只是根据医疗费用的金额不同确定不同的报销比例；牡丹区在这一基础上定点医疗机构的级别又进行了区分。相比较而言，笔者认为菏泽牡丹区的医疗补偿方案更具体、更合理，因为它在考虑病人医疗费用金额差异的同时，注意到不同地区农民的经济收入水平以及经济承受能力。
菏泽牡丹区报销补偿的封顶线为每人每年30000元；滨州邹平县刚开始试点时封顶线为每人每年10000元，后来逐步提高到每人每年15000元，我们在访谈中得知目前的封顶线为每人每年20000元。邹平县的封顶线远远低于牡丹区，即使在两次调整之后，和牡丹区的封顶线仍相差10000元。10000元差不多是一个农村家庭一年的收入。因此，笔者认为邹平县在保证基金安全的前提下。应该适当提高报销比例和封顶线金额。通过前面的分析发现，邹平县每人每年的筹资额(59元)要比牡丹区(40元)高19元(见表一)。因此，从经济能力来讲，邹平县完全有能力做到这一点。
(三)补偿程序
国务院《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》指出：“农民在县(市)、乡(镇)、村定点医疗机构就诊，可先由定点医疗机构初审并垫付规定费用，然后由定点医疗机构定期到县(市)或乡(镇)新型农村合作医疗经办机构核销。……农民经批准到县(市)级以上医疗机构就医，可先自行垫付有关费用，再有本县(市)新型农村合作医疗经办机构按相关规定及时审核报销。”
各地市遵循以上的有关规定，基本上都是生病的农民自行垫付医疗费用，然后再到新农合经办机构报销“按服务付费”的方式。“按服务付费”的方式对医疗服务机构和医生过度提供服务及过度用药有较强的激励作用。在访谈中得知，现在农民去医院就医，医生在开药之前都会问是否参加了新农合，绝
大多数农民认为医生根据患者是否能报销开药，“如果能报销就多开。不能报销就少开点”。“按服务付费”的这种副作用造成了医疗资源的浪费和医疗卫生行业信用的缺失。虽然《意见》中规定，“农民在县在(市)、乡(镇)、村定点医疗机构就诊，可先有定点医疗机构初审并垫付规定费用”，但在调研中发现。几乎全是由农民自己来垫付医疗费用。现在医疗费用高昂，农民经济能力有限，应该适当提高定点医疗机构初审、垫付的比例。当有些生病农民实在无法承担高昂的医疗费用时，可以要农民先向定点医疗机构提出申请，由定点医疗机构和新农合经办机构共同审核，如果符合条件，先由定点医疗机构垫付，再去新农合经办机构报销。
通过访谈和问卷调查发现，报销手续相对来说比较简便，只要带齐材料交到经办机构，审核通过即可报销。所需材料包括合作医疗证、身份证或户口本、住院或出院证明、住院病历复印件、住院收费专用凭据、住院费用详细清单或住院费用一日清单、转诊证明。但是报销程序不透明，给某些组织或个人提供了的空间。据邹平县审计局调查“发现个别单位也打起了它(新农合基金)的主意，如某镇因财政资金周转困难，竟将收取的农民筹资款让镇里别的单位借用；某镇卫生院从合作医疗办公室‘农村合作医疗基金’中借款用于该卫生院购煤；部分镇挤占应为参保农民健康查体的‘查体费’”。目前，虽然这些只是个别现象，但是防微杜渐，要从源头上杜绝挤占、侵吞农民“救命钱”的行为，要从制度建设着手，实现新农合制度操作的透明化、公开化。首先，经办机构工作人员将报销的费用交给农民时，应该详细地向农民解释为什么报销了这么多；其次，报销过程实行“一对一”负责制，也就是谁收取了该农民的报销材料，谁就对该农民的报销费用负责到底，直到将报销费用交到农民手中。同时，开通审核监督电话。工作人员将报销费用交给农民时要留下监督电话和自己的工作证号，以备农民监督审核。
三、监督管理
制度层面上的监督管理主要包括合作医疗基金管理和医疗服务机构管理的相关制度。
(一)合作医疗基金的管理
新型农村合作医疗基金包括农民个人缴费、省市区各级财政补助资金，还有集体经济组织的扶持资金、各方面的捐赠等。政府资金投入是引导广大农民自愿参加该项制度的基本动力，而“规范、安全、公开、公正”的要求和“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则是新型农村合作医疗制度健康运行的基本要求。合作医疗基金管理具体要求做到：管理制度要周密和规范；报销方案和收支情况要及时公开公示；该报销的要报销，而不该支出的决不支出，要做到公正运行；年度基金不能过多结余而又不能透支过多。因此，“规范、安全、公开、公正”的基金管理是新型农村合作医疗制度实现可持续发展的核心和基础。
合作医疗基金管理具有其特殊性。因为合作医疗基金不同于城镇职工医疗保险，因其没有强制性，收入并不稳定；不同于商业医疗保险，因其具有一定的公益性和福利性；也不同于社会保障基金，不能用于投资。
合作医疗基金管理应实行封闭运行机制。“新型农村合作医疗基金实行定点专户储存，收支分离，管理分开，封闭运行，确保安全。”具体由县(区)财政部门选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高的国有商业银行设立基金专用帐户，所有资金全部进入银行基金专户储存、管理。
县(区)新农合经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门开具申请支付凭证，提交银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。实行了银行机构见钱不见账，经办机构见账不见钱，实现了新农合医疗基金收支分离、管用分开、封闭运行、高效运行，新农合管理机构按照管理、监督两条线原则，定期检查、监督新农合医疗基金使用与管理情况。县(区)新农合管理机构每季度对乡镇新农合经办机构的基金管理实用情况进行一次审查，并将审查结果向社会公布；乡镇新农合经办机构采取张榜公布等形式每月向农民公布基金的使用情况，接受社会监督，保证参合农民的参与权、知情权和监督权。
调查中，较多的农民认为乡镇一级管理不能胜任，容易出现问题，主要是因为熟人、关系等因素影响；县一级管理能够胜任，县里有专门的新农合办公室，有专业的管理人员。并且无论从地域还是从级别上都距离自己不远，便于调拨和管理，一般不会出现什么问题。可以看出，村民对政府的信任程度还不是很高，对政府做事还不是很放心，这需要政府在今后的运行中加大政务公开力度，争取做到“四公开”，加强参合农民的知情权和监督权。
总之，基金支付是兑现农民享受合作医疗待遇的环节，管好、用好合作医疗基金。重在加强制度建设，所有涉及基金的经办事项、经手资金都必须严格履行签字程序，同时对工作人员加强业务培训，避免对政策、方案理解不充分或技术原因导致产生基金支付漏洞。
(二)医疗服务机构的管理
在新农合制度中，对定点医疗机构实施监管的主体有新农合监督委员会、新农合管理委员会及卫生行政部门，这是监管的正式主体；参合农民、全体社会成员、新闻媒体和县(市)级人大定期或不定期，以正式或非正式的渠道对定点医疗机构进行监督，是不可或缺的监管非正式主体；此外，定点医疗机构自身也是监管主体之一。监管主体所处地位不同，职责和工作内容也不同。作为正式主体的新农合监督委员会、管理委员会以及卫生行政部门，需要制定明确的监管目标、监管内容、监管方式、职权职责等制度。
篇10
1 探索不同的保障方案。浙江不设“个人账户”，坚持县级大病统筹，按照以解决农民大病住院和特殊病种门诊医疗费用负担为主、兼顾受益面的原则，引导各地根据不同的经济发展水平，探索制定不同的保障方案。部分县(市、区)除报销住院医药费用外，还能报销指定病种的门诊大额医药费用，将肿瘤、尿毒症等重病的门诊后续治疗费用也列入报销范围，突出大病为主，重点预防因病致贫、因病返贫。有38个县(市、区)除了报销住院医药费用。还实行乡村卫生机构门诊和体检的小额报销制度，大大提高了参保农民的受益面。
2 探索不同的管理模式。按照合作医疗费用结报执行部门来分类，目前浙江的管理模式主要有三种：一是由县卫生局下属的经办机构具体经办新型农村合作医疗费用报销，目前浙江绝大部分县实行这种管理模式；二是在农业人口较少的县和部分城郊的市辖区，推行了由县(区)社保中心新型农村合作医疗日常报销业务的形式；三是在市场经济意识较强且商业保险网络健全、管理规范的地区引入商业保险机制，政府制定合作医疗方案和报销比例并负责组织发动。把从农民那儿收来的钱连同财政支持资金一起，交给商业保险公司报销业务，县财政每年支付给商业保险公司一定数额的费用。
3 探索多样的筹资和支付方式。一些县(市、区)通过与农民签订协议，由当地信用社统一代扣交纳合作医疗费用，这一方法提高了筹资的工作效率。为方便参保农民报销，各地采用多种措施，或在病人出院时由医院通过计算机联网实时结报，或在病人出院后到乡镇结报点通过计算机联网向县结报中心审批结报，或在病人出院后由乡镇专管员到县结报中心审批结报等多种方法。各县(市、区)还特别加大了信息化管理程度，使医疗费用生成单位、医疗核算单位和报销单位之间实现了互联互通。截至2006年底，有48个县(市、区)建成了比较完善的合作医疗信息管理系统，25个县(市、区)即将完成改造和建设，合计占全省县(市、区)总数的83.9％。
从横向比较看，浙江农村新型合作医疗工作在全国处于领先水平。截至2006年底，浙江87个有农业人口的县(市、区)已全部实行新型农村合作医疗制度，参合农民2902万人，占全省农业人口的86％，提前完成了中央关于2008年基本建立合作医疗制度的工作目标：人均筹资水平达到60元(同期全国1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗试点工作，只占全国县(市、区)总数的50.7％；4.1亿农民参加了新型农村合作医疗，占全国农业人口的80.5％；人均筹资水平仅为30元)。截至2006年底，浙江全省累计筹集合作医疗资金39.33亿元(其中政府资助20.55亿元)，累计支出住院报销费用30.34亿元，支出门诊、体检报销费用2.98亿元，已有209.44万人次报销了住院费用，1211.51万人次得到门诊、体检报销，参保农民的受益面达到42％，住院患者合作医疗次均补偿额为1493.42元，住院补偿率为21.85％。
二、存在的问题
1 报销范围窄、比例低，农民的受益面小。目前我省的新型合作医疗制度仍以大病统筹为主，只有住院治疗的医药费才能部分报销。而一般来说，需要住院治疗的大病较少，而经常发生的头痛、感冒等小毛病却又不需要住院治疗。因此，农民在缴纳费用后，往往全年得不到任何的医疗补偿，合作医疗制度的真正受惠面很小，导致许多农民认为不划算。尽管近年来部分县(市、区)在实行“零起点”报销后，这个问题得到一定的缓解，但是报销比例仍然过低。无法提高农民小病就诊的积极性和自觉性。一些经济比较困难的农民依然采取小病能熬则熬、能拖则拖的方式，小病拖成大病，这跟合作医疗的宗旨是不相符的。
2 报销手续太繁琐，报销时间太长。在德清县等地的调查中。我们听到许多农民反映农村合作医疗的报销手续过于繁琐。这在一定程度上跟农民对合作医疗制度的了解程度也有关系。实际上，报销的手续并不十分繁琐，农民只需把住院治疗的收据交给村大病医疗办进行审核即可，再由村交到镇，最后由县卫生局的大病医疗办审核，中间的手续无须农民自己办理。但由于农民对报销住院医疗费用的限制条件、如何计算报销医疗费用、医疗费用报销的手续等细则不甚了解，再加上实际报销过程在时间上往往拖得过长，使农民普遍感到报销手续十分繁琐。
3 定点医院少、收费过高，农民就医不方便。随着农民健康意识的提高，农民生病一般到社区卫生服务中心、服务站和县城医院就医，但这些定点医院的收费普遍比个体诊所和药店高，与合作医疗所能获得的补偿相比微不足道。另外，部分定点医院的医生对新型农村合作医疗制度了解不够，虽然有些病可以用多种不同品名的药治疗，药效基本相同，但由于医生不细心，处方里所开的一些药很可能是不能报销的。
4 政府宣传力度不够，农民对新型农村合作医疗制度不了解。从我们对德清县的调查情况看，目前虽然全县农民都参加了新型合作医疗，但是对新型农村合作医疗这项制度缺乏了解，共有46，1％的人表示“很不了解”或“不太了解”，36.9％的人表示了解程度“一般”，而表示“比较了解”和“很了解”的农民则分别只占15.3％和1.7％。这表明相当多的农民尽管随大流参加了新型合作医疗，但对这项制度的了解程度是非常有限的。对于目前合作医疗费用来源中，省财政、县财政、乡镇财政、农民自筹之间的比例，只有14.2％的参合农民表示“清楚”，表示“不清楚”的却达到85.8％，占了绝大多数。
三、完善农村新型合作医疗制度的对策
1 逐步建立基本医疗保障和大病救助相结合的合作医疗模式。要提高农民参合的积极性，提高农民小病就诊的自觉性，必须扩大报销范围，提高报销比例。这就要求政府逐步增加城乡卫生资源配置的
公平性，适当提高对新型农村合作医疗的财政投人。最近下发的《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》也提出，要加大政府扶持力度，提高筹资标准。按照我省目前的经济社会发展水平，一方面，可以普遍推行门诊和住院费用的零起点报销，同时参照城镇职工基本医药报销用药目录，适当扩大新型农村合作医疗报销用药范围：另一方面，则需要较大幅度地提高报销比例。在此基础上，逐步由目前以大病统筹为主的新型农村合作医疗模式，走向基本医疗保障和大病救助相结合的合作医疗模式。广东省东莞市、佛山市顺德区等地的实践表明，新型农村合作医疗的人均筹资水平达到150元，就基本可以实现人人享有基本医疗保障。对于大病的救助，一方面可以在合作医疗基金中切出一定的比例专用：另一方面可以由民政部门采取二次救助。
2 适当增加定点医疗机构，强化公立医院的公益性。第一，可以在加强政府对医疗机构的监管力度的前提下，适当增加定点医疗机构。除了公立医院，政府还可以制定标准，将合乎标准的私立医疗机构也纳入合作医疗的定点单位，同时强化对这些机构的日常监管。这样既增加了农民就医的选择自由，也对既有的定点机构加大了提高服务质量、降低收费标准的压力。第二，一定要强化公立定点医疗机构的“公益性”，使之以悬壶济世、治病救人为己任。这意味着政府在对公立定点医院进行监管的同时，还要进一步加强对公立定点医疗机构的支持，公立机构的人员工资、设备购置、基本建设都应由政府负责。作为新型农村合作医疗的定点机构，那些公立的医疗机构既直接为农民提供合乎需要的医疗服务，同时还可以作为营利性医疗机构的价格杠杆而存在。事实上，在许多国家，公立医院的一个重要作用就是价格杠杆。
篇11
1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。
按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。
1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。
开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。
1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。
新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。
2.新型农村合作医疗发展中存在的问题
新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：
2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。
目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。
2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。
大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。
医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。
3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策
3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。
针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。
3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。
新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。
3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。
篇12
2003年1月，卫生部、农业部、财政部制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（后称《意见》）中，确立了新型农村合作医疗制度是由政府资助、集体扶持、个人缴费相结合，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
二、新型农村合作医疗制度的内容
（一）自上而下的管理模式
新型农村合作医疗制度的筹资模式、基金使用、补偿措施等由卫生部、农业部、财政部等国务院相关职能部门负责制定。该制度的运行主要依靠地方各级卫生行政部门。首先，由省市级人民政府组成农村合作医疗协调小组，负责该制度运行中的业务办理，成员由卫生、财政、农业等部门组成。其次，县级人民政府成立合作医疗管理委员会，负责落实县级卫生行政部门制定的相应方案，以及运行中的组织协调工作。此外，合作医疗管理委员会可选出参加农村合作医疗的的农民代表，共同组成合作医疗监督委员会，负责监督基金运行及使用情况。最后，医疗管理委员会下设经办机构，负责具体业务的实施。这些管理委员会及其下设单位成员由卫生部门负责组建，也可公开进行社会招聘，工资由卫生行政部门负责，不能从农村合作医疗基金中支出。
（二）多元化的筹资模式
《意见》明确规定，新型农村合作医疗制度采取农民自愿缴纳，集体扶持和政府资助的筹资模式。其中，新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，中央政府只负责给中西部贫困地区提供财政补助。制度运行初期，中央政府给中西部贫困地区每人每年补助10元，截止2014年，中央政府对中西部每人每年补助提高到120元;地方政府最初实行每人每年不少于10元，随着制度在全国范围内运行，2012年地方政府对农民的补助标准提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的补偿标准
由于我国的基本国情，新型农村合作医疗制度的补偿采取因地制宜的标准，其中包括参保人员的确立，医药费用的报销等，都必须按照地方政府的实际情况，制定不同的补偿标准。但各级政府应该按照国家政策执行，不能差异过大。对于农民缴费原则，经济发达的地区个人缴纳标准国家最低标准的基础上，可以适当提高。
（四）自愿参加的原则
新型农村合作医疗制度采取农民以家庭为单位，自愿选择参加农村合作医疗。由此可见，自愿参加原则给予了农民更多的选择权。在新型农村合作医疗制度运行过程中，农民也可自愿参加合作医疗监督委员会，对资金使用和管理进行监督和建议，充分体现了法律赋予农民的知情权和监管权。
三、新型农村合作医疗制度存在的问题
（一）自愿原则存在缺陷
自愿原则在新型农村合作医疗制度试点初期，一定程度上缓解了农民的经济压力和心理负担，受到广大农民的拥护。当随着城镇化进程速度不断加快，自愿原则出现了其弊端。首先，自愿原则增大了政府自愿的开支。在新型农村合作医疗制度运行期间，政府人员需下乡挨家挨户收取农民的医保费用，通常情况下这项工作从开始到结束需耗时一两个月之久。据调查，每征收10元新型农村合作医疗基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通饮食费用等，一定程度上增加了政府的财政压力。其次，自愿原则增大了合作医疗的风险。从社会保险法则来看，参保人数越多，保险所承受的风险越小。在新型农村合作医疗制度实施过程中，由于自愿原则的贯彻，使那些在外务工，经济条件较差的农户不方便或没有能力参加医保，从而降低了新农合的参保率。因此，只有尽可能扩大覆盖面，才能平衡农村合作医疗基金的收入与支出，这样才能提高农民共担风险的能力，落实合作共济的新型农村合作医疗制度。
（二）政府资金投入不足
1.中央政府对资金投入不积极。新型农村合作医疗制度试点以来，主要以县为单位进行统筹。但由于缺乏明确的法律规范，因此政府的财政责任带有很大的随意性。试点初期，地方政府每人每年补助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府对参合农民每人每年补助320元;而中央政府从试点初期到目前，只给中西部贫困参合农民进行补助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。从资金投入涨幅来看，地方政府在新型农村合作医疗筹资中承担主要责任，中央政府投入不积极，甚至等待观望。中央政府作为较小，不利于形成利益诱导机制，不利于调动农民参加新型农村合作医疗制度的积极性，从而影响合作共济制度的实现。
2. 各级财政资助不能及时足额到位。新型农村合作医疗制度实际运行中，全国各省、自治区、直辖市的经济发展状况不尽相同，各级财政资金投入缺乏连续性和稳定性，加之没有相应的监督保障制度，导致各地政府补助出现很大问题。特别是贫困地区，政府没有充足的资金来保障合作医疗基金，而弱势群体又占了相当大的部分，需要参加医疗保障的人数又比城镇多，这一定程度上增大了资金筹集的难度。
（三）定点医疗机构存在问题
1.定点医疗机构设置不合理。随着我国市场经济的迅速发展，农民工进城务工成为普遍现象。但根据我国现有政策和地方性法规，农民必须回户口所在地参加新型农村合作医疗制度，在务工所在地看病就医的费用不予报销，这无疑给农民工看病就医带来了不便，打消了农民工参加新型农村合作医疗制度的积极性。
2. 定点医疗机构违规收费。在市场经济体制下，我国开放了医疗政策，允许符合规定的私立医院进入市场，与公立医院一起参与良性竞争。医疗体制改革的同时，也出现了一系列问题。其中，最严重的现象是定点医疗机构违规收费。在利益驱使下，定点医疗机构无论患者病情严重与否，均要求其住院接受治疗，并开出昂贵的进口药。这极大地增加了农民的心理负担，为避免高额的医疗费用，农民生病会选择小型诊所进行医治，降低了新型农村合作医疗制度的参保率，阻碍了该制度的可持续发展。
（四）监督管理机制不完善
1.管理部门监督机制失衡。新型农村合作医疗制度的管理部门比较多元，政府既负责行政管理，又负责业务管理。在该制度运行过程中出现的问题由卫生行政部门决定，由农村合作医疗协调小组执行。这样一来，农村合作医疗互相监督机制基本丧失。对于新型农村合作医疗基金，表面上是由政府统筹调配，实则变成了卫生行政部门随意调配。管理委员会及其经办机构形同虚设，无法对农村合作医疗基金进行管理，保障农民的参与权，也无法履行监督定点医疗机构等工作职能。
2. 监管机制具有任意性。由县政府组织设立的管理委员会，负责新型农村合作医疗制度的具体业务。管理委员会可根据当地实际情况，选出部分参加农村合作医疗制度的农民，与其共同组成合作医疗监督委员会。但在实际运行当中，监督委员会成员出现双重身份。有些地方管理委员会为避免繁琐的选举程序，并没有选举农民代表参加，而是由管委会内部成员担任。这种现象，切断了农民与政府之间的纽带，使得参合农民最真实的愿望不能有效表达，由新农合的参加者变成听命者，违背了新型农村合作医疗制度的内涵。
四、问题的致因
（一）农民维权意识差
在中国农村地区，存在了几千年的小农意识仍然根深蒂固。农民普遍认为，身体是自己的事，与他人无关。他们更愿意相信“养儿防老”，却不愿意接受合作共济的新型农村合作医疗制度，农民对于享有医保权利和承当缴纳相应医保费用这一概念来说是抽象的。除此之外，部分农民也会考虑参加合作医疗缴纳的费用能否取得正比的效果。他们在理性思想的支配下，尤其是青壮年觉得身体素质良好，如果他们认为成本大于收益，就会放弃参加新型农村合作医疗制度。
（二）立法层次较低
目前，我国新型农村合作医疗制度的运行主要依靠国家政策和地方法法规，而这些法规缺乏必要的法律效力。虽然2010年出台的《社会保险法》肯定了新型农村合作医疗制度的法律地位，但仍未涉及新型农村合作医疗主体间的权利义务关系等内容。由于缺乏统一的立法，导致中央政策和地方政府规章出现冲突和矛盾，严重制约了新型农村合作医疗制度的发展。
（三）政府职责划分不明确
中央政府对新型农村合作医疗制度主要提供政策上的支持，缺乏具体的职责任务，影响了新农合制度的稳定性和统一性，不利于社会财富的公平分配。而卫生、农业、财政共同承担政府的责任，但由于业务交叉、信息沟通不及时等，容易造成推卸责任等不良现象，影响了政府的公信力，最终导致了农民对参加新型农村合作医疗制度的排斥，影响了该制度的可持续发展。
（四）缺乏法律责任机制
《意见》只规定了新型农村合作医疗制度的具体业务由经办机构负责，并没有明确其相关人员的法律责任。这种规定带有较大的随意性，使成员之间出现互相推卸责任等现象。同时，经办机构的成员大多来自社会招聘，缺乏相应的医疗管理知识，导致该制度的管理工作缺乏专业性。法律责任的缺失，很难约束基层政府的道德败坏，影响了医疗基金的管理及监督工作。
五、完善我国新型农村合作医疗法律制度的建议
（一） 加快新型农村合作医疗制度的立法步伐
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（一）参合率逐年提高
截至2010年，全省筹资总额达到309411.83 万元，参合农民1953万人，参合率91.2%，占常住农业人口的99%。各地区新农合参合率均在90%以上，基金筹集已基本达到全覆盖。以丹东凤城市为例（见丹东凤城市各乡镇调查统计表），2012年，全市共有379103人参加新农合，参合率由2006年的92%提高到2012年农村常住常住人口的100%，农业人口参合率96.54%、贫困人口参合率100%。
经过多年实践探索，辽宁新型农村合作医疗制度不断完善，补偿方案设计逐步趋向合理，农民对新农合制度的满意率逐年提高，新农合参合率逐渐超过全国平均水平。
（二）参合农民受益补偿比例稳步上升
辽宁各地在扩大受益面和提高受益程度、探索便民的报销程序、控制医疗费用等方面做了有益的探索。如，设立家庭账户，将部分慢性病和住院分娩等纳入报销范围，开展健康体检，扩大了参合农民受益面；部分地区参合农民个人缴费与财政补助资金实行统筹管理，提高了基金统筹层次；采取医院垫付制既方便了群众，又加强了对定点医疗机构的监管；实行计算机网络化管理，提高了工作效率。全省2012年取消住院起付线，实行分级分段按比例补偿，新农合统筹基金最高支付限额（封顶线）达到6万，村级门诊报销比例可达到80%，县、乡两级定点医疗机构门诊补偿比例可达到20%—40%，新农合政策范围内住院费用补偿比例达到75%左右。
在各地区调研中（以凤城市为例）：凤城市自2006年实施新农合制度以来，农民群众参合率和报销补偿比例稳步上升，参合率由2006年的92%提高到2011年占常住人口的100%，参合农民住院费用平均报销比例从2006年的21.85%提高到2011年的44.17%。六年来，全市新农合累计受益群众69万余人次、补偿额1.8亿余元，人均住院补偿从2006年的473.74元跃升到2011年的1638.46元，有效缓解了农民“看病贵”、“因病致贫、因病返贫”等问题，广大参合农民已真正得到了实惠，党的惠民政策见成效。
（三）筹资标准逐年提高，合作医疗基金有了保障
新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2006年-2012年，参合农民人均缴费由10元提高到50元，各级政府财政投入由20元提高到240元，水平的提高不但使参合农民能看得起病、看好病，也越来越拉近与农民人均医疗保健支出的差距。政府补助资金强有力的支撑，保证参合农民发生医药费报销及时兑现，确保农民充分受益，造福农民。
（四）新型合作医疗为大病医疗提供了保障
新型农村合作医疗制度提供了大病统筹机制，参保者大病治疗所发生的费用可以按规定的标准得到补偿。这一机制切实解决了农民大病治疗问题，减轻了农民的经济负担。调查结果表明：70.69%的农民认为新型合作医疗在一定程度上解决了看病问题；80.82%的农民认为此制度对生大病有一定保障；80.15%的农民认为参加该制度可以报销一些医疗费，减轻经济负担。
（五）新型合作医疗管理和服务体系正在形成
新型农村合作医疗制度与旧合作医疗制度相比，统筹层次高，管理体制健全，各级财政补贴到位，并逐渐形成了一体化的管理和服务体系。以丹东市为例，新型合作医疗制度以县为统筹单位，各乡村的缴费都要交由县经办机构统一管理，并按照统一模式建立县协调委员会、县经办机构和监督机构，实行缴费、筹款、核算、管理和服务的一体化。一体化的管理和服务实现了新型农村合作医疗制度运行的科学化和规范化，有效地规避了制度运行的道德风险问题，提高了制度的安全性和效率。根据丹东凤城的乡镇访问调查，绝大多数农民对新型合作医疗制度的管理与服务体系比较满意，只有个别农民认为服务需要改进。
二、辽宁省新型农村合作医疗发展面临的困难与问题
（一）区域发展不平衡
经过多年的实践，辽宁省以县为统筹单位的新型农村合作医疗制度框架初步建立，但在具体补偿方案设计上，县（市、区）之间的差异仍然较大，主要是不同经济发展地区筹资水平高低不一，结果是各地的补偿方案中，几个关键指标如住院补偿起付线、封顶线、补偿比和分段设置等的差异，导致新型农村合作医疗政策的不一致和实际保障水平差异较大。这涉及新型农村合作医疗制度建设的规范性、科学性和保障的公平性问题，长此下去，不利于新型农村合作医疗制度可持续健康发展。
（二）筹资标准欠缺
新农合的筹资原则是“以收定支、收支相抵、略有结余”，因此我们要考察筹资金额是否在合理范围内。根据辽宁省卫生厅提供的数据观测，除铁岭市外，2008年之前辽宁地区新农合个人金额最低筹资标准均为10元，2009年提高到20元，2010年的最低筹资标准高到30元，2012年提高到50元。新农合个人缴纳金额占人均纯收入的比例在0.2%—0.5%之间，但与城镇职工基本医疗保险的规定（职工缴费率一般为本人工资收入的2%）相比还具有一定差距，说明这方面还有一定的提升空间。
（三）费用控制问题
1.参合农民就医行为不合理
有些参合农民本身并没有患病，而他们为了骗取合作医疗基金，采用伪造票据或者涂改医药费的收据等手段，套取医疗基金。有些参合农民本来是轻微疾病却按照重大疾病的标准治疗，甚至出现了没有病或已治愈仍然拿药的行为。
2.医疗服务机构不合理行医
第一，定点医疗机构的医疗诊断和治疗上存在不合理现象。主要有进行不必要的检查和化验；不遵循诊疗规范和常规，不遵守技术的操作规程；不合理配药，重复用药等等。第二，定点医疗机构在收取医疗费用时存在违规现象。如本来服务项目中己经包括医疗服务和一次性医用耗材费用，但一些定点医疗机构仍然违规另行收费。有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费。
（四）补偿保障不合理
建立新型农村合作医疗制度，其目的是重点解决农民的因病致贫、返贫问题。所以，合作医疗资金使用方向着重点是实施大病救助。 从辽宁省某市的实际情况看，参保者在乡、县两级定点医疗机构门诊看病，根据政策规定，只能得到大约20%的医疗费减免，参保者到县级以上的定点医疗机构门诊就医则没有任何补偿。从中可见，新型合作医疗制度的受益人群主要是生大病住院治疗的参保者。在实地调查中发现，调查对象中只有13.54%家庭的成员身体不好，近期内患过或正在患重大疾病。也就是说，农村人口生大病的概率并不是很大，大多数农民日常得的都是小病，一般都在门诊治疗，都是自己所交的保险费，基本没有享受到国家的补贴。即使患大病住院治疗，受益人群也非有限。另外，新型合作医疗的药品范围、诊疗项目范围等都比较小，也对受益面产生一定影响。问卷调查中，45.83%的农民认为药品范围比较小，48.25%的农民认为诊疗项目范围比较小。由此可见，新型合作医疗制度的受益面狭窄，导致制度的可信度不足。本次调查的不愿意参加的家庭中，有66.67%认为“制度是没有用的”就充分说明了这一点。关于农民愿意参加哪种合作医疗模式，75%以上的农民回答愿意参加门诊和住院都保险的制度。
（五）农村卫生服务体系不健全
与城市相比，总体上农村基层卫生的服务能力明显薄弱，乡镇村卫生机构资金比较缺乏，在农村卫生服务中建设能力处于薄弱环节。一是农村卫生机构拥有的床位数十分有限；二是农村卫生机构医疗设备不仅陈旧，而且短缺，不能满足农民的卫生服务需求；三是高级职称的卫生技术人才绝大部分集中在县级以上的医院，农民就诊多流向这类医院，从而降低了农民医药费用的实际报销比例，也增加了控制费用的难度。乡镇卫生院、村卫生室在提供卫生服务的可及性和服务质量的欠缺方面对农民参加新型农村合作医疗造成了负面影响。
三、建立和完善辽宁农村合作医疗运行机制的思路和措施
（一）调整和完善运行方案
省市两级新型农村合作医疗管理部门要加强对县（市、区）的统筹协调和指导、管理力度，在筹资标准和筹资机制上要相对统一。在方案设计的几个关键环节和参数上，要逐步靠拢，尽可能朝着“统一相关政策、统一筹资机制、统一筹资标准、统一补偿方案、统一结报方式、统一管理形式”的方向发展，逐步提高统筹层次，提高保障水平，提高抗风险能力，提高医疗保障的公平性。
（二）逐步提高筹资水平，建立稳定可靠合理增长的筹资机制
借鉴国内外先进经验，加强新型农村合作医疗资金水平的测算工作，在收支平衡的基础上，加大公共财政预算对新农合的投入，尽量提高新农合筹资水平。
影响新型农村合作医疗基金筹集水平的因素包括当地经济发展水平和农村居民收入水平、各级地方财政政策及承受能力、当地医疗服务价格和消费水平、大病医疗补助额度、农民的卫生消费观念及自我保健意识等方面。因此，政府要在充分考虑当地财政能力、农民的个人支付能力以及当地医疗水平基础上适度提高筹资水平。
此外，应不断拓宽筹资渠道。通过采用一些激励机制（如税收优惠），吸引企业、社会力量等加入到新农合的筹资队伍中来。也可通过发行福利彩票的形式来募集资金，吸纳城市居民间接成为新农合筹资成员。适度提高筹资水平，完善多方筹资渠道，保证新型农村合作医疗所需资金的及时、足额到位，为新农合的顺利推进提供保障。
（三）规范供需双方医疗行为
第一，加强新型农村合作医疗政策宣传，明确参合农民的权利和义务。让辽宁省参合农民全面了解新型农村合作医疗方针政策和就医的各项规定。同时，要让参合农民明确其在生病时享有的基本医疗服务权利，并履行缴纳费用和遵守各项规定的义务。
第二，树立合理的消费导向，避免盲目利用医疗资源。可以通过科学测算，建立动态的起付线、报销比例和报销范围调整机制，积极引导参合农民合理利用医疗服务。
第三，加强教育和管理，提高卫生人员素质。辽宁省农村卫生资源相对匾乏，医疗卫生人员无论从数量上还是素质上和城镇的医疗卫生人员相对都有较大差距。而广大农村卫生工作者素质的高低直接影响到新型农村合作医疗实施的效果和参合农民的健康安全。新型农村合作医疗定点机构卫生工作者的素质，主要通过学历教育、专业培训、进修等途径来提高。同时，特别要加强对卫生人员的职业道德教育。可以组织集中学习新型农村合作医疗政策和法规，如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医务人员医德规范及实施办法》等，并且分阶段分时期组织考核，可以起到提示的作用。
第四，提高新型农村合作医疗补偿水平。现行的新型农村合作医疗是低水平、广覆盖， 以收定支、保障适度的合作医疗制度， 其资金筹集总量少， 补偿报销上有一定的限度， 不足以真正解决农村居民的大病问题。应加大财政资助力度， 提高农村居民的医疗保障水平， 逐步向城镇职工医疗保障过度。
