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篇1
7月1日至2日，由县食品药品监督管理局牵头，县委县政府目标督查室、县政府办、县卫生局、县教育局、县粮食局、县广播电视台等部门各抽派工作人员，组成联合检查组，分片区对全县未放假学校食堂和乡镇（场）卫生院开展了一次全面的检查和清理。
本次检查主要采取听取汇报，现场查看，查阅资料和台账，下达现场检查笔录等方式进行。在检查中发现，大部分学校食堂和乡镇（场）卫生院情况较好，各项管理制度健全，从业人员管理规范，各项记录、台账等资料齐全，基础性硬件设施到位，对检查中不符合要求和存在的安全隐患等，下达了现场检查笔录，在检查笔录中对存在的问题提出了整改措施，并由主要负责人确认后签字盖章，要求相关部门和行业立即进行整改，对拒不整改或整改不到位的将进行相应的处罚。
二、检查中发现的主要问题和隐患
（一）学校食堂发现的主要问题和隐患
一是柯河乡、牧场、卡西村等学校厨房卫生环境较差。二是县藏文中学食堂餐具清洗不彻底，甚至有米粒等食物残渣存留，存在一定的安全隐患，检查组现场责成食堂立即整改，但经检查组在中午食堂开饭前进行回查时发现，学校食堂未按检查组要求进行整改，仍继续使用清洗不彻底的餐具，并在食堂出售凉菜（按规定学校食堂不允许出售凉菜）,县食品药品监督管理局已经进行立案，将依法进行处理。三是柯河乡中心校已放假，但学校食堂的留样柜未清洗干净、案板上还有许多米粒残留物、食堂内苍蝇较多。四是大部分学校食堂的留样柜中未留样，或者只有24小时内的留样食品（按规定应该留样48小时），并且留样量也明显不足（按规定应该留样100克以上）；大部分学校食堂进购食品台账不健全，相关票据不齐全，进购肉类食品无相应的肉类动检报告（即《动物产品检疫合格证明》）；食品采购合同附件中，供货方的资质不齐全或已过期；大部分学校食堂天花板和墙壁上都附着有黑尘以及油渍等污染物，在烹煮时易掉进锅中，对食物造成污染；大部分学校食堂在使用冰箱冷冻食品时，未做到生熟分离和加盖保鲜膜，冷冻食品的包装袋不符合规定（多数用编织口袋或纸箱包装，未使用规定的食品专用袋），易造成食品交叉污染。五是甲尔多乡、四洼乡、牧场、哇尔玛乡等中心学校的厨灶开口在厨房内，易造成污染。六是甲尔多乡中心学校食堂和厕所相邻，不符合相距至少20米的规定，极易造成食物被污染。七是牧场由于地方偏远，对营养餐管理不规范，储存方式不当，易造成食品过期变质。八是县寄宿制小学、县藏文中学食堂绞面机在每次使用后未及时进行清洗，附有面粉等残留物；九是部分学校食堂在贮存食品时，未符合离墙离地10厘米的要求；防鼠、防尘、防蝇、防潮、防虫等“五防”措施不到位；十是乡镇（场）经常停电，对食品贮存和食品留样造成很大的影响。
（二）乡镇（场）卫生院发现的主要问题和隐患
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1.1医嘱处理过程中的问题：医护沟通不畅，表现为医嘱开立后，医生未通知护士，护士也未查对造成执行遗漏。医嘱开立错误，护士未能检查出错误或虽有疑问，但仍然执行。护士处理医嘱程序不规范，核对医嘱出现错误。
1.2领药与保管过程中的问题：药房人员发放药物出现错误，拿药护士和执行护士核对有误。药品存放不规范，如不按要求冷藏、避光，存放药品过多，未及时清理造成药品过期，清查核对不符合要求等。
1.3药品配制过程中的问题：药品外包装相似造成药品混淆，例如：氯化钾与氯化钠相混，各种厂家生产的同类药品较多造成混淆。溶解药物的液体不符造成药品效价改变。抽吸时剩余药液过多，配药方法不规范药物外漏浪费，造成患者用药量不足，影响治疗效果。溶药时间过早，不能做到现配现用，易造成污染且导致药物效价降低，从而影响疗效。
1.4给药过程中的问题：（1）护士执行治疗过程中没有做到三查七对，导致用药错误。未做药敏试验或对患者的病史掌握不全，使用患者有过敏史的药物。未按医嘱治疗时间给药，影响了药物的疗效。（2）目前临床上使用的西药、中药制剂品种繁多，药物配伍禁忌不清，用法无明确的指导等问题，常导致不良反应的发生。（3）护士药学知识掌握不全面，未了解药品应用说明，也不能保证对患者实施用药安全的宣教，因此，护士及患者均不能正确使用药物。
2护士临床用药过程中监护管理措施
2.1强化护士的慎独精神：针对护士在临床用药过程中存在的种种安全隐患，大多是由于护士缺乏责任感和自我约束力，而并非技术上的原因和业务水平问题。因此，加强对护士的职业道德教育、强化自我管理意识，自觉遵守各项制度，严格执行操作规程，才能保障患者的用药安全。在出现用药失误时，应及时向上级部门汇报，查找问题的根本原因，在护士中进行教育，引以为戒，吸取教训，减少类似事件的发生。
2.2更新护士用药知识，满足工作需要：由于目前新药、特药的迅速发展，护士原有的药理知识难以满足目前临床的需要。因此，护理部除鼓励护理人员接受护理专业的学历教育外，还要与药剂科协作，定期为护理人员进行药事法规、药学知识的培训，病房也搜集药品说明书，组织护士进行学习、讨论，使护士不断完善和更新相关知识，保证用药安全。
2.3规范护士行为，制定药品安全管理制度：（1）严格查对制度，及时、准确执行医嘱，严格执行查对制度是医嘱全面落实的根本保证。及时、准确、无误执行医嘱，保证患者用药安全是每个护士应尽的义务和责任。护理部要求各病房必须安排具有执业资格的护士处理及执行医嘱，有效监督实习护士的用药行为，并在执行医嘱及发药时，经两人以上进行核对，严格执行三查七对制度，对于有疑问的医嘱，应加以核实查对，防止差错事故的发生，非紧急情况，严禁执行口头医嘱。（2）强化操作规程，保证用药安全，在临床用药过程中，护士必须严格执行各项操作规程，包括领药、配药、发药等，环环把关。用药前、后护士应对患者进行详细的评估，了解患者的病情、用药目的、疗效及不良反应的观察，并向患者讲解有关用药注意事项，随时解答患者的疑问。严格无菌操作，强调静脉用药现配现用，防止药品效价降低、减少感染的发生，按照医嘱的要求，准确调节输液速度。注意各药之间的配伍禁忌。口服用药应准确执行给药的时间。特殊用药应向患者解释，看服到口。
2.4完善药品监管办法，责任明确：（1）严格病房内药品备用基数管理，专人保管病房所有药品，有记录及交班，急救药品、贵重药品及毒麻药品应专人、专柜、加锁保管，注明过期日期，保证安全、有效、班班交接。各类药品应分类定点放置，标签醒目，对于易混淆的药品，如氯化钾、氯化钠等应分开保管放置，氯化钾应注明红色标志牌"严禁静脉推注"。为了保证口服药的安全，有效防止药品霉变、潮解、过期，口服药均应原装瓶保管，开启后注明日期。对于有特殊保存条件要求的药品，如冰箱存药、避光存药等，应严格按照要求存放。护理部与药剂科联合定时到各病房进行督查，针对存在问题及时反馈，有效地整改。（2）推行静脉药物集中配置，提高静脉输液的安全性、合理性。我院门诊设置输液净化配药室，减少了院内感染及输液不良反应纠纷，保证药物配置的安全、准确，很好地实施对护理人员的职业保护，保证患者安全用药。
2.5加强对患者的用药安全教育：由于目前临床用药比较复杂，针对患者由于这样或那样的原因不能很好的配合遵照医嘱服药，需要护士对患者进行全面的用药安全教育。在使用新药、药品用法出现变化时，护士应主动向患者讲明注意事项，使患者了解一些基本的用药常识，主动配合医护人员，协助做好用药后的观察工作，并特别强调患者不可擅自使用药物，保证用药安全。
篇3
【关键词】 五常法； Excel电子表格； 病区药品物品； 安全管理
五常法是源于日本的一种企业管理方法，它的目标是安全、卫生、品质、效率、形象［1］。五常法是各种机构、单位中用来提高安全意识、改善品质环境、增加效率、减少故障、提升企事业单位形象及竞争力的一种先进的科学管理方法［2］。安全用药是护理安全最直接、最重要的指标之一，药品的质量直接关系到患者的生命安危。笔者所在科运用五常法进行病区药品物品质量安全管理，经过1年的实践，取得良好的效果，现将体会报告如下。
1 方法及实施
1.1 方法 见表1。
表1 病区药品物品安全检查
1.2 具体实施
1.2.1 运用Excel电子表格制定病区药柜药品物品目录和有效期 由主班护士运用Excel电子表格，将全病区药品物品的有效期进行整理并分类制表，每月第4周的周六下午，利用Excel电子表格的“查找”功能对药品物品进行有效期检索，及时将下两月份失效的药品物品找出，查看药品物品质量，并根据需要请领或清理药品物品。
1.2.2 运用五常法对病区药品物品进行安全管理
1.2.2.1 五常法的基本知识 五常法的活动对象是现场环境，它包括常组织（全面检查和整理病区药品物品）、常整顿（将病区药品物品明确分类，依规定定位、定量摆放）、常清洁（清除病区药柜内的一切污秽）、常规范（规范病区药品物品的检查和储存）、常自律（病区护士清楚自己的责任及工作范围，依规定行事，律己律人）。
1.2.2.2 五常法的理论学习 组织培训，让全体护士掌握五常法的基本知识，了解为何要做和如何去做，激发大家的参与感和投入感［3］，提高开展五常法科学管理的认识，提升管理药品物品的能力，确保五常法管理工作的正常运转。
1.2.2.3 五常法的实施 （1）常组织。根据病区药品物品的使用频度设定药品物品的基数，其整理原则是尽量减少病区内药品物品的保存种类和数量，但抢救药品必须准备齐全，布局合理，便于护士取用，为抢救患者赢得时间。专管护士对于每天出入药品物品做到心中有数。对于部分不用或少用的药品物品，予以撤销或精简品种。加快药柜药品物品流通，所储存的药品物品应在不断应用中得到更新，确保药品物品质量。（2）常整顿。将整理后的药品物品分门别类进行放置：①抢救车的急救药品实行定点放置，专人管理，每日检查，使用后及时整理并补充。②药品放置严格按有效期的先后顺序排列，做到先进先出，用旧储新的原则。③明确的定位并加醒目标识，严格按抢救药品、、品、备用、长期治疗用药、外用药、大型输液、一次性无菌物品等分类放置，并用清晰的标签标识药品物品所在的药柜，确保药柜内的药品物品与标签绝对相符。④品由专人负责，专柜加锁，专册管理，定期检查，钥匙随班随人保管，实行药品、钥匙班班交接。⑤高危药品单独药柜存放，药品放入原包装药盒并有醒目标记。⑥对容易混淆、容易遗忘的药品重点标识，反复强调。（3）常清洁。划分病区药品物品检查责任区，人人参与，专人负责，药柜定期清扫，保证药品物品摆放整齐，防止药品性质发生改变。（4）常规范。通过制度化和定期检查巩固上述内容，每人每天对所管辖的药品物品进行规范整理，每月进行大检查一次，发现问题进行分析讨论，提出整改措施，确保制度的不断完善。（5）常自律。病区每位护士明确自己的职责及工作范围，人人按规章制度执行，严格要求自己，培养良好的工作习惯［4］。
2 结果
病区药品物品规范管理，分类放置，摆放合理，标识统一清楚，取用方便。病区药品物品的失效率见表2。
表2 病区药品物品的失效率（n，%）
3 结论
3.1 运用Excel电子表格对病区药柜、急救车药品、大型输液、一次性无菌物品的有效期进行管理，使药品物品在规定时间内充分发挥其特有的功效。坚持先进先用，近期失效先用的原则，避免药品物品过期失效。既能保证临床用药的安全性，又可杜绝备用药品物品积压所造成的不必要的损失，也避免了使用过期失效药品物品对人民生命健康造成不良后果。
3.2 通过五常法的知识培训和实践，使大家进一步认识到药品物品安全管理的重要性，增强人人参与安全管理的意识，树立物品归位放置的好习惯，促进护理人员品质和道德素养的提升。
3.3 通过五常法的实施，使药品物品管理更趋规范，摆放合理，标识统一清楚，井井有条，取用方便，减少护士取用药品物品所需的时间，尤其是确保抢救药品、、品的安全使用。
3.4 通过五常法的实施，树立病区护士安全用药意识，养成良好的取用药习惯，且能熟练掌握专科药物的性能、作用及不良反应，进一步确保用药安全。严格管理高危药品，杜绝差错事件的发生。
3.5 通过五常法的实施，提高素质，实现自律。护士不仅在药品物品管理中规范工作作风，而且能将这一行为规范落实到其他护理工作中，使护理工作更加人性化。
病区药品是药品流通中的最后一环，其质量好坏将直接影响患者的治疗效果及身体健康，对其进行科学规范的管理尤为重要。只有加强监管，制定相应的管理制度，使病区药柜的管理制度化、规范化，才能保证药品质量及医疗安全。实施五常法，既能提高护理人员的高度责任感和管理意识，又能为患者创造一个安全用药的环境，值得推广。
参 考 文 献
［1］ 何广明.现代管理五常法.香港：明窗出版社有限公司，2001:1-39.
篇4
自实施基本药物制度以来，我科室严格按照要求配备使用国家基本药物。目前我科室使用药品160种，其中基本药物为111种，基本药物品种使用率为69.38%。截止至2020年6月底，共使用药品总金额3120992.3元，药占比为32.75%，其中基本药物使用金额1949854.17元，占比62.48%，达到基本药物使用率≥45%的要求。在今后药品采购过程中，我科室将继续按要求配备使用国家基本药物，对其中规定许可的基本药物加强采购。
二、加强抗菌药物临床应用管理
我科室建立了完善的抗菌药物管理工作制度，制定了合理的抗菌药物供应目录，严格按照目录采购抗菌药物，严格控制抗菌药物使用率和使用强度。截止至2020年6月底，住院患者抗菌药物平均使用率为5.85%，超出≤5%的要求，在下半年工作中继续严格监控抗菌药物使用情况；抗菌药物平均使用强度为2.17DDDs,符合规定。
三、加强药品不良反应监测
我科室建立健全了药品不良反应监测报告的工作机制，以“可疑即报”为原则，要求各科室及时上报药品不良反应，加强用药安全，避免药品不良反应的重复发生。截止至2020年6月底，共上报药品不良反应27例。
四、落实处方点评制度
定期组织我科室人员学习《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理办法》等相关法律法规。为加强处方管理，2020年第一季度，每月开展一次门诊处方点评工作，对药品使用情况进行分析，对存在的问题及时提出整改措施。2020年上半年我科室共调剂处方数24726张，处方调配差错率为0%，无重大差错事故发生。2020年第一季度平均处方合格率为99%，较去年有较大增长，达到处方合格率≥95%的要求。
五、定期到临床科室进行药事质量二级质控考核
2020年上半年，药事工作考核组对各临床科室进行了6次药事质量二级质控考核，依据临床科室药事质量二级质控考核监管表及我院药事管理要求，对全院各临床科室进行检查。检查内容涉及住院患者用药、科室药品管理及门诊处方用药3项内容，共22条；同时对上季度检查存在的主要问题做好持续追踪检查工作。
六、做好药品管理和养护工作
为保证临床用药需求，根据销售情况做好药品的采购计划，按时上报。及时了解各临床科室药品需求，确保临床用药的及时性和安全性，提高患者满意度。
加强药品在库养护管理，每月不定期对药品进行检查，保证药品质量，保障患者的用药安全，并减少因药品过期造成的损失。针对滞销、近期药品及时与临床沟通，以便及时应用，减少药品浪费。对新进药品及时掌握适应症，以便指导临床使用。
对精神类药品做到专柜加锁、专人管理、双人核对的管理原则，做到处方、药品、库存的统一，杜绝精神类药品出现差错调配的现象。通过药事管理委员会定期监管，完善特殊药品管理制度，使得特殊药品管理取得持续改进和提高。
加强高危药品管理，做到按分级管理要求设置专门的存放药架，设置警示牌并实行双人复核，确保使用准确无误。定期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
七、积极的态度服务患者
药剂科是直接面对患者的重要窗口，如何方便患者、提高工作效率，成为科室工作的重点。在日常繁忙的工作中，我科室结合实际情况安排科室培训，全科人员认真学习药事管理的相关法律法规，坚持“四查十对”，严防差错处方的出现。上半年，我科室顺利完成了门诊及病区全部药品的发放工作，未发生差错事故。下半年将继续做好窗口服务工作，做到全心全意为患者服务，在不断的实践中提高自身素质和业务水平。
篇5
二、完善工作流程，提高工作效率，方便病人。
门诊药房是药剂科直接面对病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是药房工作的重点。随着月份急诊绿色通道的开通，我科通过将中心药房与急诊药房合并、岗位人员整合等一系列措施，保证了住院病人及急诊病人24小时的药品供应，保障了急诊流程的正常运作。月份，医院为站所的医保病人开通绿色通道，安排站所病人在住院部挂号看病交费后再前往门诊药房取药，为避免病人在住院部及门诊部间来回奔波，我科主动将站所病人取药的工作任务改由急诊药房承担，让站所病人真正享受到“一条龙”服务，树立了医院的良好形象。通过完善工作流程，合理设置窗口、机动配备人员等，充分调动全体人员的积极性，齐心协力，克服困难，提高工作效率，有效改变了取药排队、取药难等现象，为病人提供方便。
三、坚决执行药品网上阳光采购，保证临床用药供应。
严格执行药品网上阳光采购，保证了购进药品的质量，并密切联系临床，及时了解各科药品需求动态及掌握药品使用后的信息反馈，通过医院信息系统将药品供应信息通知至临床科室，保证了临床药品的及时供应。
四、加强药品质量管理，保障患者用药安全。
为了加强药品在购进验收、在库养护等环节的质量管理，我科成立了药品质量监控小组，质控小组成员每月不定期对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并督促科室工作人员认真执行各项管理制度，每月28日全科召开质控会议，由质控员将检查结果汇总并制定相应整改措施，质控小组成员督促整改。为了进一步加强药品质量管理，根据广州市药监局发关于《广州市医疗机构药品使用质量管理暂行规定》的要求，制定出我院《药品验收质量管理制度》、《药品储存养护质量管理制度》《近效期药品标识管理》等一系列管理措施并相继实施，从而有效保证了我院药品质量，保障了患者的用药安全，且减少了医院因药品过期造成的损失。
五、做好每月药品盘点，协助财务部做好药品经济核算工作。
每月末组织全科人员进行药品盘点，为保证盘点数据的准确性，盘点工作尽量安排在临近下班时间及班后。为保证信息系统药品运行数据的准确性，三番四次地与信息中心、财务部、软件公司等沟通，力求完善信息系统，协助财务部做好药品经济核算工作。
六、开展临床药学服务，指导临床合理用药，保障患者用药安全。
年月，我科在实行门诊处方评价制度的基础上，新开展了临床药学服务，每周定期委派临床药师参与查房、病例讨论等，进一步加强了全院抗生素合理应用的有效监测，并指导临床合理用药，保障了患者用药安全。
七、积极开展药品不良反应的监测。
将药品不良反应的监测工作转为主动服务的形式。在日常工作中，主动到临床收集药品使用后的信息反馈。发现药品发生不良反应时，协助临床做好药品不良反应的处理工作并查找原因，如与药品质量有关的，及时更换厂家，以保证临床用药安全。按照药品不良反应的监测“可疑必报”的原则，督促临床主动填报不良反应报告，我科及时做好药品不良反应/事件的网报工作。
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二、完善工作流程，提高工作效率，方便病人。
门诊药房是药剂科直接面对病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是药房工作的重点。随着2月份急诊绿色通道的开通，我科通过将中心药房与急诊药房合并、岗位人员整合等一系列措施，保证了住院病人及急诊病人24小时的药品供应，保障了急诊流程的正常运作。5月份，医院为站所的医保病人开通绿色通道，安排站所病人在住院部挂号看病交费后再前往门诊药房取药，为避免病人在住院部及门诊部间来回奔波，我科主动将站所病人取药的工作任务改由急诊药房承担，让站所病人真正享受到“一条龙”服务，树立了医院的良好形象。通过完善工作流程，合理设置窗口、机动配备人员等，充分调动全体人员的积极性，齐心协力，克服困难，提高工作效率，有效改变了取药排队、取药难等现象，为病人提供方便。
三、坚决执行药品网上阳光采购，保证临床用药供应。
严格执行药品网上阳光采购，保证了购进药品的质量，并密切联系临床，及时了解各科药品需求动态及掌握药品使用后的信息反馈，通过医院信息系统将药品供应信息通知至临床科室，保证了临床药品的及时供应。
四、加强药品质量管理，保障患者用药安全。
为了加强药品在购进验收、在库养护等环节的质量管理，我科成立了药品质量监控小组，质控小组成员每月不定期对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并督促科室工作人员认真执行各项管理制度，每月28日全科召开质控会议，由质控员将检查结果汇总并制定相应整改措施，质控小组成员督促整改。为了进一步加强药品质量管理，根据广州市药监局发关于《广州市医疗机构药品使用质量管理暂行规定》的要求，制定出我院《药品验收质量管理制度》、《药品储存养护质量管理制度》《近效期药品标识管理》等一系列管理措施并相继实施，从而有效保证了我院药品质量，保障了患者的用药安全，且减少了医院因药品过期造成的损失。
五、做好每月药品盘点，协助财务部做好药品经济核算工作。
每月末组织全科人员进行药品盘点，为保证盘点数据的准确性，盘点工作尽量安排在临近下班时间及班后。为保证信息系统药品运行数据的准确性，三番四次地与信息中心、财务部、软件公司等沟通，力求完善信息系统，协助财务部做好药品经济核算工作。
六、开展临床药学服务，指导临床合理用药，保障患者用药安全。
20*年3月，我科在实行门诊处方评价制度的基础上，新开展了临床药学服务，每周定期委派临床药师参与查房、病例讨论等，进一步加强了全院抗生素合理应用的有效监测，并指导临床合理用药，保障了患者用药安全。
七、积极开展药品不良反应的监测。
将药品不良反应的监测工作转为主动服务的形式。在日常工作中，主动到临床收集药品使用后的信息反馈。发现药品发生不良反应时，协助临床做好药品不良反应的处理工作并查找原因，如与药品质量有关的，及时更换厂家，以保证临床用药安全。按照药品不良反应的监测“可疑必报”的原则，督促临床主动填报不良反应报告，我科及时做好药品不良反应/事件的网报工作。
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以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不但提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以分级治理为基础，创“一甲”最高分；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。
二、目标与任务
(一)内感染治理
院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。
1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。
2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。
3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。
4、以“手术室、治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。
5、规范抗生素的合理使用。
（二）、医疗安全治理
随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。
1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。
2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。
3、及时完善各种医疗文书确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。
4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。
5、手术病人要严格遵守手术规则，认真开展术前讨论，严禁超范围手术，非凡手术要要报请院方批准，以便给手术提供条件。
6、切实加强急危重病人的治理急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危生命的症状和征象， 应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。
7、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。
（三）、医疗质量治理
医疗质量治理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗治理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。
1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。
2、不但完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的治理模式。
3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。
（1）、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。
（2）、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。
（3）、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。
（4）、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案治理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。
（四）、护理质量治理
护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。
1、建立护理治理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。
2、制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。
3、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。
4、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。 共2页,当前第1页1
5、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。
（五）、医技质量治理
加强医技科室建设是提高医院整体诊疗水平，树立医院良好社会形象的重要手段。
1、加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。
2、利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。
3、医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。
4、化验室要积极接受新知识、新技术，医院将尽可能添置设备及试剂，以满足临床的需要。
5、认真做好各种检查的登记、报表工作。
（六）药品质量治理
药品质量的好坏是关系老百姓生命安全，也是医院生存和发展的先决条件，其优质可靠的药品是提高医院医疗质量和医疗安全的重要保证。
1、加强药品治理，成立以院长为组长的药品治理领导小组，并履行其职责。
2、坚持主渠道购药，实行招标沟。
3、药品治理人员要严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，确实搞好药品治理，杜绝药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生。
4、毒、剧、麻、精神药品的治理严格执行有关制度。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本院在2009年5 月-2012年5月共分为三个阶段开展品管圈活动并建立活动小组共68项，其中管理类17项，医疗组18项，护理组21项，医技组12项。
1.2 活动方法 在该项活动开展的初期医院多次组织品管圈方面知名的专家多次来院进行全院性的讲座和辅导，具体指导开展品管圈活动的组圈的形式、分析和寻找问题的方法、怎样落实解决问题的措施，再由各科室内发动相关人员参加，自由组织成圈，组团的目的并按步骤设立圈长、圈名、圈徽，列出迫切需要解决的问题并分析存在的问题的原因，落实具体的整改措施和时间节点，最终达到解决问题的目的，同时形成一系列的电子文本的文件（以PPT的形式），详细的记录整个活动的过程，在活动开展的中期再由专家来院进行指导和初步总结，在两个阶段的品管圈活动结束后由卫生部组织专家来本院进行了全面的总结和验收并在全国推广。
2 结果
2.1 各科室和部门通过品管圈活动寻找出了问题，分析问题存在的原因，制定了解决问题的方案，在规定的时间节点内解决了各种在质量与管理上的问题，其中包括一些以往难以解决的难题，达到了预期的目标 。
2.2 典型案例报告
2.2.1 救生圈 由门诊办公室与门诊护理部共同组圈，主要解决的是在门诊的有关诊室备有的急救车（共有8台）内备用的急救药品时常会发生过期的问题，由于急救设备的完备与否关系到患者在就诊期间突发意外时的保障急救和提高急救成功率的问题，所以该圈被命名为“救生圈”，通过分析发现该问题发生的主要原是由于门诊很少碰到有患者需要急救，所以急救药品长时间的不用，同时急救车内的药品无专人及时的清点等因素而造成的疏忽，从而就会发生急救药品过期，如果一旦门诊患者在就诊过程中出现意外而需要使用急救药品时就会影响到急救，为了保障门诊患者在就诊期间的医疗安全，所以此问题是必须要解决的。本圈的圈员在分析了如上原因后就制定了详细的急救药品管理的措施和方法，一是固定急救车放置的位置，任何人不得随易的移动；二是有专人定时的清点和保管，如有药物将要过期时要及时的更换；三是职能部门不定期的进行抽查，以及时的发现隐患。通过实施以上一系列的管理措施，现已经能够有专人主动的对急救药品进行自查，及时的发现和更换将过期的药品，大大的提高了门诊患者在就诊时的安全性。
2.2.2 循证圈 由门诊检验科医技人员自行组圈，主要解决的问题是如何提高在门诊化验患者的满意度，圈员们通过分析和讨论后列出了门诊化验患者满意度低的主要原因如下：一是抽血等候区域环境拥挤，等候的患者较多而增开的抽血窗口较少，患者等候时间较长；二是电子叫号系统的呼叫声音较轻，患者有时不能听到呼叫声，造成高峰时秩序混乱，患者的意见较大，所以门诊抽血处患者的满意度提不高；分析出主要原因后，他们制定了缩短抽血患者等候时间的应急预案，采取了根据等候抽血患者的人数来增开抽血窗口，削除高峰，尽量缩短患者的等候时间，尽快的分流患者，同时调高了电子叫号系统呼叫的音量，让患者在嘈杂的环境下也能够听到播报声，能及时的去窗口抽血，通过3个月的实践，门诊抽血处患者的满意度有原来68.94%提高至85.33%，提高了16.39%，取得了较好的效果。
2.2.3 扫雷圈 由医务科和骨科六病区医生组共同组圈，提出需要尽快解决的问题是针对住院病史中三级查房记录内容雷同的问题，以提高医疗质量，通过分析产生该问题的主要原因是医师在书写病史时没有根据患者的具体情况进行很好的分析与思考，对主任和主治医生查房的内容不进行综合和分析；同时在电脑医生工作站中具有大块的黏贴复制功能，部分医生存在着简单化书写的现象，通过分析原因后品管圈活动小组提出了改进的措施，一是上级医师严格把关，在查房后及时组织病例讨论，分析病情，下级医师根据病例讨论的内容进行书写三级医师查房记录，然后再有上级医师进行修改，同时在电脑病史书写功能上取消大块的黏贴复制功能，以规范医师的病历书写，通过全体圈员的努力，现已解决了三级查房记录内容雷同的问题，提高了病史书写质量，从而也提高了医疗质量。
2.2.4 防火墙圈 由医院保卫科工作人员自行组圈，主要解决的问题是如何降低火灾自动报警系统的误报发生率，提高报警的准确性，消除消防隐患，所以此问题是必须要解决的，圈员们通过分析和讨论后列出了多项在火灾报警器管理中的不足之处，如工作人员操作不当、报警探头污染、探头老化等问题，针对这些问题拟定了解决的对策，如通过人员培训，提高操作技能、定期清洗探头，解决探头污染问题、更换老化的探讨等措施来降低火灾自动报警系统的误报发生率。通过这一系列的改进措施使误报警有196次/d降低为65次/d，达到了及时的改进的目的。
以上的4个案例只是我院开展的众多品管圈活动中的一个缩影，分别设立了不同的质量改进主题，在方便患者、减少缺陷、提高患者满意度、保障安全等方面都发挥了积极作用，代表着本院品管圈活动正向各个科室和不同的部门的推广和应用，切实解决了一些难点问题并取得了良好的效果。
3 讨论
为了确保医疗质量能持续的改进和提高，就需要利用科学的管理工具来实行有效的管理，卫生部在《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》中要求医院领导与职能部门人员能将管理工具运用于日常管理活动并有案例说明[2]，在管理中要体现出计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）四个要素，品管圈活动是一项科学的管理工具，其核心是PDCA循环管理，卫生部于2011年7月份在本院召开了现场总结和推广会，本院品管圈开展的成果在会上得到了卫生部领导的肯定和推荐，有望在医疗卫生行业中推广和应用。
“品管圈”来源于1950年Deming教授的统计方法课程，以及1954年Juran教授的质量管理课程.“品管圈”活动是由日本石川博士在1962年所创[3]，所谓“品管圈”是由相同、相近或互补之工作场所的一线部门人员自发组成的质量改善圈（一般6个人左右），然后全体合作、集思广益，共同学习和运用控制图、因果图、统计分析表、散布图等品管方法进行讨论，发现并解决在工作中存在的问题，从而改善品质，提高工作效率，按照一定的活动程序，对自己的工作现场不断进行维持与改善的活动，它对提升医院质量管理有着积极的作用。
品管圈整个过程由10个步骤组成，分别是：主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析目标、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、相关指标标准化、检讨与改进。品管圈活动的最大特点是具有科室和部门的全员参与性、解决问题的针对性和时效性，本院及时的引入了这一管理工具并向全院进行推广，首先请专家来院对全院管理干部和科主任进行培训，发动各科室和部门积极的参与，自由组圈，寻找出较为突出或迫切需要解决问题，提出改进的方法，通过具体的操作实践，体会可以归纳为：PDCA是基础，十个步骤是方法，解决问题是目的，同时解决问题有时间节点，通过品管圈活动开展前后的数据对比，对先前提出的问题的整改效果大为提高，所发现的问题在规定的时间节点内解决的比例达到100%，不断的提高了医疗质量。
总结与展望：在管理工作中要重视人的因素，一切管理活动均应调动人的积极性，以做好人的工作为本[4]，通过三轮品管圈的活动增强了员工自发寻找问题和解决问题的意识，提高了员工解决问题的能力，发现问题和解决问题的积极性也大大的提高，切实解决了在日常工作中过去一直难以解决的问题；医院在每一轮的品管圈活动结束后，能及时的开展总结评比活动，有各个圈用PPT的形式详细的介绍了开展品管圈活动的情况，在进行全院的交流和总结的基础上评比出了优胜的圈在全院进行表彰和奖励，提高了各科室和部门员工再次组圈参与改进医疗质量的积极性。但是还要注意到在开展新一轮的品管圈活动时也要做好巩固前几轮品管圈活动所解决的问题，保证不出现类似问题的反弹，要做到巩固成绩和扩大战果并举，这样就能使本院的医疗质量能得到持续改进和提高。
参考文献
[1]钟朝嵩.品管圈实物[M].厦门：厦门大学出版社，2007：9.
[2]卫生部.三级综合医院评审标准（2011版）[S].2011.
篇9
三、坚决执行山东省药品网上采购工作，保证临床用药供应。严格执行药品网上阳光采购，保证了购进药品的质量，并密切联系临床，及时了解各科药品需求动态及掌握药品使用后的信息反馈，通过医院信息系统将药品供应信息通知至临床科室，保证了临床药品的及时供应。
四、加强药品质量管理，保障患者用药安全。为了加强药品在购进验收、在库养护等环节的质量管理，我科成立了药品质量监控小组，质控小组成员每月不定期对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并督促科室工作人员认真执行各项管理制度，从而有效保证了我院药品质量，保障了患者的用药安全，且减少了医院因药品过期造成的损失。严格执行《处方管理办法 》，开展处方点评工作，对不合格处方进行张贴公示。
五、积极开展药品不良反应的监测。将药品不良反应的监测工作转为主动服务的形式。在日常工作中，主动到临床收集药品使用后的信息反溃发现药品发生不良反应时，协助临床做好药品不良反应的处理工作并查找原因，如与药品质量有关的，及时更换厂家，以保证临床用药安全。按照药品不良反应的监测“可疑必报”的原则，我科及时做好药品不良反应/事件的网络直报报工作。
在过去的半年工作中，仍存在很多不足之处，如主动服务意识欠缺、临床用药指导的开展不够全面及深入、由于实行了国家基本药物制度暂时导致药品不能及时供应、药品管理的指导工作不到位等，都是我科有待改进的问题。
XX年药剂科在院领导的正确领导和支持下，紧紧围绕医院的工作重点和要求，科室成员以团结协作、求真务实、认真负责的精神状态开展工作，全年药品收入360万元，其中中药饮片收入121万元，占全年药品收入的33.9%，中成药收入100.1万元，占全年药品收入的28.04%，中药使用率为61.94%，化学药品和生物制品收入135.9万，元占全年药品收入的38.06%。西大分院药房业务收入150万元，比上年增长25%。处方调配差错率控制在万分之一以下，顺利完成了全年的各项工作任务和目标。现将工作情况总结如下：
一、积极动员搞好双创，深入开展医院质量管理年工作今年是我院创等级医院验收及深入医院质量管理一年，全科人员按照医院总体要求，多次召开科室会议，对科室成员广泛宣传和思想动员，使大家能清醒认识到创等的重要性，提高了参与创等的积极性。组织成员认真学习相关法律、法规和文件，开展职业道德教育，明确岗位职责，加强业务知识培训考核，搞好制度建设，同时完善相关资料，为顺利通过双创验收工作打下了坚实的基础。
二、规范科室管理我科以双创达标和医院质量管理为契机，认真搞好科室的管理工作。一是对科室的制度、规范、程序进行了一次梳理，查漏补缺，该完善的完善，制定了一套完整的科室管理文件，使大家有章可循，用制度管人。二是配合医院搞好绩效工资发放，此项工作是医院顺应事业单位改革以及医院科学发展总体要求而进行的一次打破大锅饭、按劳分配、重质量和效益的改革，我科积极响应，广泛宣传，使每一个成员认识此次改革的重要性，对本科室的绩效工资发放采取公平合理、质量效益优先、逐步改革到位，充分调动大家积极性。三是主动查找问题，排查矛盾隐患。对科室的成员多做思想工作，先后对成员谈心、思想交流。积极创造一个轻松快乐的工作氛围，减少差错事故的发生。四是加强思想政治学习，认真学习党的各项方针政策，组织科室成员学习党的科学发展观，写好心得体会。五是组织成员学习医院下发的文件，传达院务会议精神，认真贯彻执行。六是搞好与其他科室联系，相互协作，服务好临床科室。七是做好处方点评工作，按照《处方管理办法》严格审核处方，对大处方、有安全隐患的处方打回修改，并建立了登记本。每月按时对处方进行点评，从而提高了我院的处方质量，强化了医疗安全。九是做好廉洁行医、反商业贿赂工作。宣传教育我科人员树立“全心全意”为人民服务思想，不计付出，不计报酬，树立高尚的医德医风形象，严于律己，杜绝歪风邪气，净化医疗领域空气。
三、药品质量管理工作药品质量不仅关系到患者的生命安全，也关系到医院的医疗安全与信誉。我科严把药品购进质量关，一是对供货商的管理，建立供货商信息档案，索要三证，签订供货质量保证协议书；
二是药品购进管理，制定了一套从计划、审核、采购到验收的完整相关程序，对购进药品名称、批准文号、生产日期、失效期等基本信息认真审核、记录，有质量问题的一律不予入库，从而保证了购进药品的质量。对药品效期实行动态管理，以先进先出为原则，近效期药品及时报告并通知临床科室，从而保证临床用药安全，减少医院损失；
三是积极搜集药品相关信息，时刻关注药品不良反应，做好药品不良反应记录、本年度上报药品不良反应六份。
四、做好药品招标采购工作药品挂网采购率达95%以上，达到了省药招标采购要求。积极做好药品采购工作，探索适合我院的药品储量，科学储存，合理减少库存，少积压，满足临床需求。
五、加强业务培训加强业务培训，提高从药人员业务素质不仅是提升医疗质量减少差错事故的需要，也是个人发展的一项措施。我科积极搞好“三基”培训测试工作，狠抓从药人员业务素质，督催从药人员参加各种院内外培训，鼓励参加职称、执业资格考试，今年我科有三人已通过工人等级考试。四人通过培训取得药品从业合格证。
六、规范一次性耗材管理我科按照卫生部要求加强医疗一次性耗材管理，严格审核供货商资质，索要“三证”，建立档案，按规定办理入库验收、出库等记录，按要求上报医疗器械不良反应事件，使我院一次性耗材方面逐步达到规范管理。
七、搞好甲流防治工作为了搞好我院甲流防治工作，按照医院要求储备好相关物资、药品，组织科室成员学习医院的防治预案，积极做好防治工作。
今年我科工作虽然取得了一些成绩，但还存在以下几点不足：
1.是虽然建立了一套完整的工作制度，但是还存在一些不足，需要进一步完善。
2.是从药人员业务素质有待进一步加强。
3.是培养临床药师有一定的困难，需要医院领导给予重视与支持。
4.是库房面积严重不足，储存条件有待进一步提高。
以上几点不足有待我们在新的一年里继续加强管理，完善制度，使我们的工作健康有序的发展。关于XX年工作，我们提出以下设想:
一、是继续加强从药人员业务素质，采取自学与争取医院领导安排到上级医院短训，全面提升从药人员业务素质，注重人才培养。
二、是做好中药房建设的后续工作
三、是对绩效工资实行合理分配，注重质量与效益，奖罚分明，充分调动大家积极性，以此搞好科室管理。
四、是抓好“三统一”工作。
总之，我们还需要加强管理，提升自身素质，期待来年工作有进一步提升，力争使各项工作做到尽善尽美，为医院发展贡献自己的力量。
在过去的一年中，药剂科各项工作坚持以“科学发展观和构建和谐社会”为己任，认真贯彻执行药政管理的有关法律法规，在院党政领导的关心和分管院长的直接领导下，在有关职能部门和科室的大力支持下，紧紧围绕医院的工作重点和要求，全科职工以团结协作、求真务实的精神状态，顺利完成了各项工作任务和目标。现将药剂工作情况总结
一、加强理论学习，提高职工的政治思想觉悟。全科人员认真学习贯彻党的xx大精神，充分认识“解放思想，开拓创新”重要意义，加强理论与实践的联系，学习和领会医院职代会精神和各阶段的工作重点，在日常繁忙的工作中，不拘形式，结合科室的实际情况开展学习和讨论，激励职工积极参与推进医院各项改革措施的落实和实施。通过系统的学习教育，提高了科室人员的思想政治觉悟，增强了法制意识，发扬求真务实精神，做到自觉遵纪守法，自觉抵制行业不正之风，以提高窗口服务为己任，全心全意为病人服务，做好一线窗口药学服务工作。
二、完善工作流程，提高工作效率，方便病人。门诊药房是药剂科直接面对病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是药房工作的重点。随着2月份急诊绿色通道的开通，我科通过将中心药房与急诊药房合并、岗位人员整合等一系列措施，保证了住院病人及急诊病人24小时的药品供应，保障了急诊流程的正常运作。医学教育`网5月份，医院为站所的医保病人开通绿色通道，安排站所病人在住院部挂号看病交费后再前往门诊药房取药，为避免病人在住院部及门诊部间来回奔波，我科主动将站所病人取药的工作任务改由急诊药房承担，让站所病人真正享受到“一条龙”服务，树立了医院的良好形象。通过完善工作流程，合理设置窗口、机动配备人员等，充分调动全体人员的积极性，齐心协力，克服困难，提高工作效率，有效改变了取药排队、取药难等现象，为病人提供方便。
三、坚决执行药品网上阳光采购，保证临床用药供应。严格执行药品网上阳光采购，保证了购进药品的质量，并密切联系临床，及时了解各科药品需求动态及掌握药品使用后的信息反馈，通过医院信息系统将药品供应信息通知至临床科室，保证了临床药品的及时供应。
四、加强药品质量管理，保障患者用药安全。为了加强药品在购进验收、在库养护等环节的质量管理，我科成立了药品质量监控小组，质控小组成员每月不定期对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并督促科室工作人员认真执行各项管理制度，每月28日全科召开质控会议，由质控员将检查结果汇总并制定相应整改措施，质控小组成员督促整改。医学教育`网为了进一步加强药品质量管理，根据广州市药监局发关于《广州市医疗机构药品使用质量管理暂行规定》的要求，制定出我院《药品验收质量管理制度》、《药品储存养护质量管理制度》《近效期药品标识管理》等一系列管理措施并相继实施，从而有效保证了我院药品质量，保障了患者的用药安全，且减少了医院因药品过期造成的损失。
五、做好每月药品盘点，协助财务部做好药品经济核算工作。每月末组织全科人员进行药品盘点，为保证盘点数据的准确性，盘点工作尽量安排在临近下班时间及班后。为保证信息系统药品运行数据的准确性，三番四次地与信息中心、财务部、软件公司等沟通，力求完善信息系统，协助财务部做好药品经济核算工作。
六、开展临床药学服务，指导临床合理用药，保障患者用药安全。20xx年3月，我科在实行门诊处方评价制度的基础上，新开展了临床药学服务，每周定期委派临床药师参与查房、病例讨论等，进一步加强了全院抗生素合理应用的有效监测，并指导临床合理用药，保障了患者用药安全。
篇10
资料与方法选取2017年1月-2019年12月门诊部西药房的处方120张，将2017年1月-2018年3月的60张处方作为对照组；将2018年4月-2019年12月的60张处方作为观察组。120张处方来自儿科、皮肤科、骨科和消化内科，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
方法：⑴对照组处方此时间段运用常规一体化管理方案。⑵观察组处方此时间段运用PDCA循环管理手段。PDCA管理模式包括：(1)计划制定阶段(P)：首先应选取门诊西药房的药剂师，成立PDCA循环管理模式小组，继而查找门诊西药房处方调剂会出现差错的原因。首先要对小组成员进行培训，要让小组参与人员熟悉PDCA循环管理模式的常识，掌握处方注意事项和调剂方法。经过总结和讨论找出门诊西药房处方调剂工作过程中存在的问题，根据讨论结果制定相应的改进措施，以解决西药房处方调剂中的问题。(2)计划实施阶段(D):a.作为一名药剂师，其业务水平、责任感是医师在开具处方以及药房日常工作运行中规避不合理用药事件的关键防线，故加强对小组成员进行培训十分重要，培训可以使其熟练掌握处方的调剂方法，提高自身的专业水平，以降低处方调剂的差错率，提高工作效率，提高对患者的服务质量。此外，还需加强对医院药房管理人员的针对性培训力度，使其掌握药品评估方法，使药品管理方面的技能水平得以深化。同时，提高风险防范意识，进一步完善风险应急机制，在药房开展日常医疗活动时，可降低风险概率，具备应急处理风险事件的能力，使影响范围控制在最低程度[4]。b.对门诊西药房所呈现出的布局进行重设，将药品于适宜的区域内放置保存，对药房温度、湿度进行有效控制。用彩色标签标识极具特殊性的药品，指派专人对此类药品进行管理，定期对药房药品库存情况检查，掌握与剂量的相符度，并依据规定对药品进行严格安排，对于药品发放人员而言，在配药过程中严格执行检查制度。避免由于药品没有严格按照规定的位置储存、规格相似、药物包装相似等原因造成调剂差错。灵活安排和调整西药房工作人员的班次，做好人员控制，避免药剂师因过度疲劳而导致调剂差错。在规划过程中，对药品购买制度进一步规范，由药房对药品进行统一购买，然后由仓库进行分发，同时，对特定的药品清单进行制定，防范随意购买的情况。c.分布新药：及时组织小组成员掌握新药的适应证、用法用量等知识点，要求在新药学习单上签字，以确保每个药剂师均得到培训指导。d.医院需重视建设完善的网络信息系统，及时将药品录入，做好更新工作，对过期的药品进行统计，填写详情单。信息系统中需对药品的生产厂家、名称等信息精准记录。e.药剂师在调剂药品前，需审核适宜性。(3)检查阶段(C)：就药品调剂监理队伍予以建立，完成相关规定和奖惩制度的制定，落实相应的奖励和惩罚措施。监理小组成员应定期对处方用药的适宜性进行审核，及时发现存在的问题并及时解决。对药房各部门实施责任考核制度，将药师调剂处方药品的准确率、患者用药满意率作为评估处方调剂质量的标准，设定奖惩机制，使药剂师配药能力增强，促进小组成员对配药正确价值的明确，提高监理小组队员主观能动性，增强责任心。对于极易对机体构成损伤的特殊药品，需由管理人员做特别的标记。在检查期间，需随机对药品储存档案进行抽样，并有效记录，对药品管理是否合格做出评估。(4)调整阶段(A)：依据药房管理情况，定期召开药房调剂管理会议，提出工作中常遇到的问题，并积极制定解决方案，提出整改意见。对当前问题有无改善、进展情况进行报告，减少内部差错工作量。药品管理人员应实事求是地对药房管理工作发展情况进行分析，总结当前在使用药品过程中所呈现出的结果，明确当前问题，并着力整顿和解决。经运用PDCA循环模式展开管理，实现了循环管理价值。在行动阶段，依据检查结果等制定精准的改进措施，并将优势继续保持到以后的工作中。此外，需定期反馈、分析有关药物供应管理方面的问题，并将问题反馈信息向药品管理者发放，以规避同类型事件。
观察指标：比较两组处方调剂质量、差错率及合格率。
统计学方法：数据输入spss 22.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果两组处方调剂质量、差错率及合格率比较：观察组处方调剂差错率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组处方调剂质量和调剂合格率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组处方调剂质量、差错率及合格率比较
讨论现阶段，循环方法应用于临床各个领域，成效较为突出。此种方法在实施时，经对计划进行制定，并对计划进行设计，将现存问题明确，完善个体化解决对策，可促使工作效率和质量显著得以提升。采用此模式开展质量管理的目标，可对工作中现存问题予以纠正，促使工作质量得以改善，效率得以提升。因医院药房工作量较大，且用药安全涉及患者健康乃至生命，故非常有必要加强药品配制方面的管理工作，以最大程度保障患者安全，避免医患纠纷。在具体的实践中，需要对药物进行系统的组织和存放，进而避免更多的影响因素产生，以使用药安全受到不良影响，尤其是在对药品进行部署、管理和储存时，更应如此。将PDCA运用于西药制剂配药中[5]，除可对不良事件进行防范，还可增强药品管理质量，提升医院整体形象及竞争力。门诊西药房处方调剂差错原因包括环境、药师、药品、医师影响因素，其中医师因素占最高比例，为此需要通过对科学且规范的管理制度进行构建，强化针对药师、医师的培训教育工作，以增强工作人员专业素养与整体服务水平，增强责任心；并不断改善门诊西药房环境，做好药品分类及统计工作等，为减少差错，必须强化医师、药师的教育培训，营造良好的门诊药房环境，以保证合理用药、减少医患纠纷。同时在工作中及时发现问题所在，并经由讨论分析进行有效整改，去糟粕留精华，并将这一过程循环往复于工作全程，使工作质量获以螺旋式提升。
综上所述，针对西药房药品开展PDCA循环法进行管理，可使调剂效果更为确切，增强调剂合格率，改善西药房处方调剂质量，促使西药房药品调剂差错率进一步降低，值得广泛推广。
参考文献
[1]冉婧,彭立.PDCA循环法在降低我院门诊西药房处方调剂差错率中的应用[J].海峡药学,2017,29(7):283-285.
[2]龙远华,刘嘉,杨自豪,等.PDCA循环法在医院门诊药房中的应用效果[J].贵州医药,2017,41(5):515-516.
篇11
二、目标与任务
一、医疗质量管理
医疗质量管理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗管理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。
1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。
2、不但完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的管理模式。
3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。
1、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。
2、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。
3、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。
4、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案管理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评比活动。
二、护理质量管理
护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。
1、建立护理管理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。
2、制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。
3、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。
4、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。
5、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。
三、医技质量管理
加强医技科室建设是提高医院整体诊疗水平，树立医院良好社会形象的重要手段。
1、加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。
2、利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。
3、医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。
4、化验室要积极接受新知识、新技术，医院将尽可能添置设备及试剂，以满足临床的需要。
5、认真做好各种检查的登记、报表工作。
四药品质量管理
药品质量的好坏是关系老百姓生命安全，也是医院生存和发展的先决条件，其优质可靠的药品是提高医院医疗质量和医疗安全的重要保证。
1、加强药品管理，成立以院长为组长的药品管理领导小组，并履行其职责。
2、坚持主渠道购药，实行招标沟。
3、药品管理人员要严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，确实搞好药品管理，杜绝药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生。
4、毒、剧、麻、精神药品的管理严格执行有关制度。
5、药品采购人员要及时掌握药品质量价格信息和临床用药需求信息，保证临床用药。
五、院内感染管理
院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。
1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。
2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。
3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。
4、以“手术室、治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的管理。
5、规范抗生素的合理使用。
六、医疗安全管理
随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。
1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。
2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。
3、及时完善各种医疗文书确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人管理。
4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。
5、手术病人要严格遵守手术规则，认真开展术前讨论，严禁超范围手术，特殊手术要要报请院方批准，以便给手术提供条件。
6、切实加强急危重病人的管理急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为挽救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。
7、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。
七、业务培训和人才培养
卫生技术人员良好的业务素质是医院提高医疗质量和防范医疗差错事故的前提条件。我院今年将在医疗业务学习上做好以下几点：
1、进一步强化对医务人员基础理论，基本知识，基本技能的“三基”训练，培养严格要求，严密组织，严禁态度的“三严”作风。
2、树立良好的学习氛围，积极组织好一月一次的全院业务学习，认真开展“三基”训练，要求“三基”训练全员参加，“三基”考核人人达标。3、医院根据具体情况选派优秀的业务骨干到上级医院进行进修学习和轮训学习，为提高医院的医疗业务水平和人才梯队建设打下坚实的基础。
八、卫生所、门诊部的管理
卫生院下设的3个卫生所和4个门诊部实行了责任承包，就目前的状况而言，对医疗业务应做好以下方面的工作：
1、各卫生所、门诊部必须按医院的统一要求开展各项业务、认真完成各种医疗文书，严格各项操作规程，认真执行各项消毒制度，积极配合医院搞好农村疾病控制工作，无条件的接收医院及上级主管部门的医疗业务工作检查。
2、保证药品质量，严禁购销假冒、伪劣药品，坑害百姓，扰乱医疗市场，损坏医院形象。
3、加强与院内各科室的协作，积极做好转诊工作，避免医疗差错，杜绝医疗事故。
九、中医药工作的管理
1、借“双创”之机，切实搞好中医工作先进县创建达标活动和中医专科建设工作，努力提高卫生院的服务功能和知名度。
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随着医疗体制的改革，人民生活水平的提高，患者对医疗服务质量的要求越来越高，运用法律维护自身权益的意识越来越强，安全质量管理已成为当前医院服务质量管理的主旋律。如何加强精神科护理风险的识别，进行风险控制，确保护理安全，成为亟待解决的问题。
1基本资料
将某院精神科 2012年 1 月-2013年1月精神科呈报及质控检查中发现的护理风险事件 96 起，根据风险相关因素的分类方法进行分析和归类。
2护理风险归类
2.1 患者或家属因素 20 起，分别是精神科开放病房患者及家属对治疗护理不配合，患者擅自外出 4起；家属期望值过高有导致医疗纠纷的危险 4 起；不能或不愿提供真实资料有影响治疗的危险 6 起；拒绝使用约束带及企图逃跑各1 起；家属丢了通用钥匙有导致患者逃跑的危险1起； 患者暴饮暴食有导致胃肠功能障碍的危险2起；自行调节输液速度有导致心肺功能障碍的危险1起。
2.2 组织管理因素 20 起，分别是对年轻护士、实习生带教不严存在安全隐患4起；未及时发现急救药品过期4起；将针头遗漏在床上有导致患者受伤的危险 1 起；未认真执行三查七对有用错药、漏用药的危险 3 起；未认真按时间执行医嘱延迟用药1起；早上治疗时间重症病房无医护人员，患者有发生意外的可能2起；防滑警示牌未放在需提示的位置有导致患者滑倒的危险 1 起；精神科患者在门诊输液有危害普通患者的危险4 起。
2.3 医疗环境、设备、器械因素 17 起，分别是辅助检查室窗户无门锁，检查时患者从窗户逃跑 4 起；卫生间、活动室等地滑有跌倒的危险 3 起；门锁磨损任何钥匙都能打开，患者有逃跑的危险 2 起；活动场所男女共用 1 个卫生间有患者互伤的危险 2 起；花园大树下面无防护，患者突然爬上树顶有跌落的危险 1起；会客间与康复病房无间隔，患者乘机外出 1 起；急救物品未按规定检查有导致延误抢救的危险 4 起。
2.4 医疗护理技术因素18起，分别是发药不到位7 起；医护人员未及时发现躯体性疾病和药物不良反应 7 起；漏抽血标本而影响治疗 3 起； 患者出现消化道出血，选用头皮针进行输液有导致液体量不足的危险 1 起。
2.5 医源性因素 11 起，分别是医护人员不尊重患者的人格导致患者的冲动行为3起；对医嘱有疑问没有及时沟通 4 起；口头医嘱未及时补记有导致错误用药的危险 2 起；护士未及时巡视病房或值班时看书、打瞌睡， 患者有被误诊误治、未能及时发现病情变化和患者自伤、他伤的危险 2 起。
2.6 药物因素 10 起，其中多服或错服、少服药 3 起；护士对其他用药如降糖药作用不了解或一药多名护士不了解有发错药、用错药的危险 2 起；新患者转换快，护士不熟悉患者面孔发错药 2 起；转抄医嘱错误 1 起；服用抗精神病药后出现药物不良反应如激越症状、步态不稳、性低血压患者有冲动、跌倒的危险 2 起。
3护理风险原因分析
3.1 患者或家属因素
由于本组患者所患疾病的危险性、复杂性和医疗技术难度等客观因素导致治愈成功率不能满足患方期望，患者或家属对疾病的危险性和医疗技术难度不了解，医患沟通不足导致。
3.2 组织管理因素
组织领导、人力资源管理、安全保障等规章制度不健全或不落实、业务技术培训落后、安全教育工作薄弱是导致本组护理风险的主要原因。
3.3 医疗环境、设备、器械因素
医疗设备及物品性能不良，环境设置特别是辅助用房的设置未周全考虑到精神科患者的特殊性，缺乏安全性，是导致本组护理风险的主要原因。
3.4 医疗护理技术因素
近 2 年医院快速发展，新护士人数快速增多，护士业务水平低、临床经验不足或相互配合不协调，未进行系统化规范化培训，直接或间接危害患者健康。
3.5 医源性因素
医护人员缺乏责任心，语言、行为不当，不重视患者的人格给患者造成的不安全感和不安全结果是本组风险发生的主要原因。
3.6 药物性因素
本组风险主要与患者缺乏自知力、医护人员缺乏药物知识、工作责任心不足未能按医嘱准确用药致错误用药、无效用药、药物配伍不当或使用有质量问题的药品有关。
4对策
4.1 加强与患者、家属的沟通和实施告知签名制度
针对患者及家属存在的风险因素，除了加强医护人员的风险意识教育外，结合本院情况制定了一系列需与患者家属沟通的项目和流程，如入院介绍、康复病房钥匙管理制度、陪客管理制度、使用约束带的意义和方法等，实施告知负责签名制，特别是开放病房的患者和家属，让其了解住院期间应承担的义务及配合治疗的重要性和不配合治疗存在的风险，在告知时必须注意方式和方法。对开放病房患者经沟通仍不配合者原则上转入封闭式管理，对期望值过高的家属不厌其烦反复与其沟通，介绍国内外诊疗进展。组织护士反复学习各项管理规则并逐条相互练习讲解，使护士能用通俗易懂的语言与患者、家属沟通。
4.2 建立护理风险管理组织，完善各项规章制度
完善《病区安全管理规定》，将有自杀倾向的危重患者安排在重症病房，早晨安排 1 名护士提前 1 h 上班，确保危重患者 24 h 在医护人员视线内，做好床头交接班，在患者一览表上作出明显标志；限制带一次性洗发水和浴液进入浴室，实施专人负责将洗发水和浴液直接涂搽到患者身上的措施；专人负责清点保管患者物品包括外带食品检查分发；专人负责巡视整理患者的衣服；患者活动结束回病房时由专人负责检查，重点检查患者有无保存锐利物品；门诊精神科患者不与普通患者同一输液室输液；对康复期患者开饭时实施放手不放眼专人陪护等。
4.3 加强环境和仪器设备的管理
院部组织人员每月检查环境中存在的不安全因素并建立报告制度，并由专人负责及时整改，如辅助检查室安装防盗窗，及时更换磨损的门锁，大树下面采用铁皮围护，调整会客间与康复病房的位置，设备管理部门做到每半年对患者使用的推车、轮椅、血压计、氧气表等进行检测，护士每 2 周对微量泵进行检测 1 次， 每周对备用氧气、吸引器进行压力测定，每天晨间检查床单位及病室是否存在风险并及时整改，科室新添置的医疗仪器和新使用的材料，护士长必须认真学习，制定操作程序并上报护理部，通过审核后组织科室护士学习，培训率需达到 100%，护理物品如发现质量问题及时上报，分析原因，及时更换或采取相应对策。
4.4 创造条件，提高护士的业务水平
针对新上岗和轮转等低年资具有潜在风险的护士实施一对一带教及单独上岗前护士长评价制度， 每周 1 次业务学习， 每月 1 次疾病查房，每周 1 次晨间提问，每季进行各项规章制度、理论及技能考核。随着疾病谱的改变，精神病伴有躯体疾病的患者不断增加，除了对常见躯体疾病知识加强理论培训外，还积极选派骨干护士到综合性医院进行 3 个月的短期学习，以提高护士的病情观察能力和护理水平。
4.5 加强护士职业道德教育，严格奖罚制度
在全院开展“尊重患者、爱护患者”的活动，并组织沟通技巧经验交流会。实施护士长夜查房制度，每天不定时检查护士的工作质量，每月对各项护理工作进行环节质量检查，加大监管力度，对出院患者进行满意度调查，对表现好的护士除了口头表扬外，还与奖金、晋升、评优相结合，缺乏责任心的护士除了批评、扣奖金外，屡教不改者调离岗位、待岗。
4.6 制定《护理安全用药规范》
取消了护士转抄医嘱的程序，在医生站直接电脑输入医嘱、护士核对
后打印，避免了转抄错误导致用错药的风险，新进入本院的药物在电脑上提示主要的注意事项，第 1 次使用该药的护士必须认真阅读说明书，严格实行医嘱谁执行谁签名的制度，严格 2 人备药核对制、3 人发药、发药到口、服药后用压舌板检查口腔等管理制度。对服用氯丙嗪、老年人服用氯硝安定者除密切观察有无性低血压外，同时指导患者缓慢起床，醒后起床前先抬高头部取半卧位，然后在床上坐起几分钟， 双腿悬在床边片刻， 待适应后再扶其从床边、墙壁等缓慢站起，尽量避免运动幅度过大，起床或入厕时扶助患者，并做好交接工作。
参考文献
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一、基本情况
（一）督查对象全覆盖
总体来看，各县区卫生健康行政部门、监督机构能够按照省市卫生健康委统一部署，结合各自实际，制定工作计划，精心部署安排，认真履行职责，如期开展了辖区医疗机构综合督查，报送了相关信息数据，切实强化了医疗服务监管，规范了医疗服务行为。截止目前，全市进入医疗机构综合督查信息系统的医疗机构有20家（三级甲等综合医院1家、二级甲等综合医院6家、二级甲等中医院5家、民族医院1家、妇幼保健院7家），此次进行督查医院上报数据20家，覆盖率100%。
二、督查结果：
以下数据统计周期为2018年7月1日至2018年12月31日
（一）治理过度医疗（附件1）
（1）药品使用总量分析情况。河西学院附属**人民医院药品收入90539428元、占总收入的30.79%，**市中医医院药品收入21822000元、占总收入的35.77%，**市妇幼保健院药品收入409916.93元、占总收入的23.31%。
（2）医师用药量分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院医师用药量分别为227486元、229705元、51239.61元。医师用药量高的二级综合医院是**县人民医院9448090元，中医医院是**县中医院455464元，妇幼保健机构是**县妇幼保健院2349127元；医师用药量低的二级综合医院是**县人民医院83511元，中医医院是肃南县民族医院23760元，妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院14711元。
（3）抗生素使用比例排队分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院抗生素使用率分别为13.27%、3.90%、10.32%。抗生素使用比例高的二级综合医院是**县人民医院（13.07%），中医医院是**县中医院（23.1%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（50.96%）；抗生素使用比例低的二级综合医院是肃南裕固族县人民医院（2.51%），中医医院是肃南裕固族民族医院（2.28%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（6.59%）。
（4）抗生素中青霉素使用比例排队分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院青霉素使用比例分别为30.11%、67.87%、31.79%。青霉素使用比例高的二级综合医院是**区人民医院（36.4%），中医医院是**县中医医院（59.86%），妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（51.41%）；使用比例低的二级综合医院是**县人民医院（0.1%），中医医院是**县中医医院（1.54%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（0.07%）。
（5）患者自费药品比例排队分析情况。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院自费药品比例分别是6.72%、3.75%、6.23%。患者自费药品比例高的二级综合医院是**县人民医院（8.1%），中医医院是**县中医医院（8.6%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（15.0%）；自费药品比例较低的二级综合医院是**区人民医院（1.29%），中医医院是肃南县民族医院（0.0%），妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（0.0%）。
2、医疗机构“八个排队”执行情况分析情况。（附件2-1）
（1）中药收入占药品总收入比例排队分析情况。19家医疗机构（肃南县妇幼保健院未开展中医诊疗活动）中医药收入占药品总收入的比例是26.82%，较2017年下半年（22.17%）同期上升4.65%；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院中药收入占药品总收入的比例分别是17.47%、41.29%、31.48%。中药收入占药品总收入比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（23.9%），中医医院是肃南县民族医院（64.74%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（49.71%）；比例低的二级综合医院是**区人民医院（2.73%），中医医院是**县中医院（23.81%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（18.34%）。
（2）门诊输液人次占门诊总人次比例排队分析情况。20家县级以上医疗机构门诊输液人次占门诊总人次比例9.18%，较2017年下半年（11.66%）同期下降2.48%；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院门诊输液人次占门诊总人次比分别为8.47%、1.35%、5.01%。比例高的二级综合医院是**县人民医院（22.53%），中医医院是**县中医院（14.20%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（11.63%）；比例低的二级综合医院是**县人民医院（7.17%），中医医院是**县中医院（0.53%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（2.24%）。
（3）门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例排队分析情况。18家县级以上医疗机构（除**县妇幼保健院和肃南县妇幼保健院）门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例为19.87%，较2017年下半年（17.28%）同期下降2.59%；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例分别为35.63%、26.36%、3.87%。门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例高的二级综合医院是**区人民医院（35.82%），中医医院是**县中医院（27.37%），妇幼保健机构是**区妇幼保健院（20.30%）；门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例低的二级综合医院是**县人民医院（22.53%），中医医院是**县中医院（15.07%），妇幼保健机构是**市妇幼保健院（3.87%）。
（4）平均住院费用排队分析情况。18家医疗机构（肃南县妇幼保健院和**县妇幼保健院未收治住院病人)平均住院费用3941.86元，较2017年下半年（3678.18元）同期增长263.68元；河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院平均住院费用分别为10794元、6225.02元、2247.71元。平均住院费用高的二级综合医院是**区人民医院（4772.48元），中医医院是**县中医医院（4196.0元），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（3506.38元）；平均住院费用低的二级综合医院是**县人民医院（3430.43元），中医医院是**县中医院（3382.10元），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（1719.0元）。
（5）平均门诊费用排队分析情况。20家县级以上医疗机构平均门诊费用138.24元，较2017年下半年（134.81元）同期增长3.42元。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院平均门诊费用分别为273.0元、84.03元、161.48元。平均门诊费用高的二级综合医院是**区人民医院（189.40元）,中医医院是**县中医院（164.12元）,妇幼保健机构是**县妇幼保健院（168.76元）；平均门诊费用低的二级综合医院是肃南县人民医院（65.94元）,中医医院是肃南县民族医院（108.40元）,妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（70.69元）。
（6）单病种平均费用排队分析情况。17家医疗机构（不含肃南裕固族自治县民族医院、**县中医院、**县中医院）单病种平均费用3478.36元，较2017年下半年（3266.16元）同期增长212.20元。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院单病种平均费用分别为3928元、2299元、216.77元。费用较高的二级综合医院是**县人民医院（5933.12元），中医医院是**县中医医院（3687.0元），妇幼保健机构是**区妇幼保健院（3500.0元）；单病种平均费用较低的二级综合医院是**县人民医院（2802.0元），中医医院是**县中医院（2432.0元），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（2059.0元）。
（7）平均住院自费比例排队分析情况。18家医疗机构（不含肃南县妇幼保健院、**县妇幼保健院）平均住院自费比例20.10%，较2017年下半年（19.12%）增长0.97%。河西学院附属**人民医院、**市中医医院、**市妇幼保健院平均住院自费比例分别为27.8%、25.3%、15.79%。平均住院自费比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（31.3%），中医医院是肃南县民族医院（69.0%），妇幼保健机构是**区妇幼保健院（43.20%）；平均住院自费比例低的二级综合医院是**县人民医院（0.16%），中医医院是**县中医院（2.27%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（2.88%）。
（8）CT检查阳性率排队分析情况。（附件2-2）
12家综合医院（肃南裕固族自治县民族医院和7家妇幼保健机构无CT）CT检查阳性率平均数为87.08%，较2017年下半年(84.24%)同期比提高2.84%。河西学院附属**人民医院、**市中医医院CT检查阳性率分别为85.0%、86.64%。CT检查阳性率比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（91.11%），中医院是**县中医院（91.37%）；CT检查阳性率比例较低的综合医院是**县人民医院（80.84%），中医医院是**县中医医院（81.99%）。
（9）彩超检查阳性率排队分析情况。15家医疗机构（**市妇幼保健院和**县、**县、**县、肃南县妇幼保健机构2018年下半年未做心脏彩超检查工作）彩超阳性率83.93%，较2017年下半年（77.2%）同期比增长6.73%，河西学院附属**人民医院、**市中医医院彩超阳性率分别为84.0%、84.4%。彩超阳性率比例较低的二级综合医院是**县人民医院（82.1%），中医医院是**县民族医院（79.99%），妇幼保健机构是**县妇幼保健院（81.00%）。
（10）患者满意率排队分析情况：20家县级以上医疗机构都开展了患者满意度调查工作，满意率平均在97.7%，满意率最高为**市中医院（100%）**县妇幼保健院（100%），**县妇幼保健院（100%），最低为肃南县妇幼保健院（90.0%）。
（二）医疗质量和安全管理
1.核心制度落实情况
20家医疗机构制定了三级医师查房、危急值报告、手术分级、手术安全核查、临床用血审核等十八项医疗质量核心制度，并签订了院科两级责任书。
2.医德医风考核和不良执业行为情况。（附件3）
20家医疗机构高度重视医德医风建设，能结合本单位实际，不断完善行风建设各项规章制度，并采取切实可行的防控措施，强化了医务人员医德医风建设工作。2018年下半年，20家医疗机构组织观看警示教育片共计17642人次，上交红包169人次，金额共计107936元。11家医疗机构受到市级以上表彰30次，医护人员受到市级以上政府、行业、学会表彰、奖励145人次，18家医疗机构开展岗位轮岗。
3.人才建设工作完成情况与预约看病情况。（附件4）
20家医疗机构均按照省卫生健康委相关要求，落实了人才建设等工作制度。有9家医疗机构共派出26人到省外进修学习，为基层医疗单位代培医务人员173人。14家医疗机构开展了预约看病服务项目，参与专家233人，预约诊疗病人数为12295人次。
4．医疗机构及医务人员执业行为记录备案情况。（附件5-1、5-2、5-3）
20家医疗机构均认真及时执行了医疗机构不良执业行为积分制度，2018年下半年6家医疗机构良好记录13次，1家医疗机构不良记录1次，积分1分。
5．临床用血分析情况。（附件6）
下半年抽查输血病历36份，合格35份，合格率97.2%，其中**县人民医院一份输血病历输血前五项检测不合格。
6．医疗机构依法执业分析情况。（附件7）
20家县级以上医疗机构都能够按时效验《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》等相关许可证件，下半年未发现非法医疗广告，无诊疗项目超范围及对外出租承包科室进行非法行医的现象。
7.医务人员依法执业分析情况。（附件8）
下半年抽查医师117人，有医师资格证117人，有医师执业证117人，合格率100%。抽查护士142人，有护士执业证书的139人，按期注册的139人，与执业地点不相符的有14人，合格率94.5%。
8．公共卫生职能工作分析情况。（附件9）
上报的20家医疗机构均按照要求配备设备、指定专兼职人员积极开展公共卫生职能工作。设置公共卫生科和健康咨询门诊20个、成立感染性疾病科20个、设立传染病分诊点20个、预防接种门诊11个，20家医疗机构医疗废物全部交由**市医疗废物处置中心集中处置。
9. 放射诊疗分析情况。（附件10）
20家上报数据的医疗机构中取得《放射诊疗许可证》的医疗机构16家，能够正常开展放射诊疗活动并按时交验。抽查放射工作人员184人，持证179人，持证率97.2%，个人剂量监测183人、个人职业健康体检183人，体检率率99.14%。
(三) 院务公开执行及投诉举报处理情况。（附件11）
20家医疗机构100%落实了院务公开制度，及时向患者、社会、职工公开了医疗机构基本概况、诊疗环境、医疗服务形式、程序、服务价格等信息。全部按要求健全了投诉举报制度，在医院显著位置公布了投诉机构、时间、地点、方式，建立了投诉举报档案，能及时答复处理并反馈投诉情况。
(四) 中医药工作开展分析情况。（附件12）
上报的17家医疗机构均制订了中医科标准、中药房标准、中药饮片储存陈列管理制度。**市妇幼保健院未设置中医科室，未建立中医服务相关制度。肃南县妇幼保健院和**县妇幼保健院为开展中医诊疗科目。上报的20家医疗机构中除**市妇幼、**县妇幼、肃南县妇幼3家医疗机构外，其余医疗机构中医药收入占总收入比例均≥20%，并在健康体检中开展中医体质辩识项目，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导，河西学院附属**市医院、**市中医医院、**市妇幼保健院开展中医适宜技术项目数分别为20项、131项、4项，开展中医护理技术分别为13项、19项、2项。开展中医适宜技术项目较多的二级医院是？？？？？？较少的是？？？？？？？开展中医护理技术项目较多的二级医疗机构是？？？？？？较少的是？？？？？？？二级医疗机构西医科室设置中药综合诊疗室81个，设置中药煎药室17个。下半年共组织培训讲座208次，参加11287人次。
三、存在的问题及今后的工作建议：
（一）医疗质量管理十八核心制度落实不到位。个别医疗机构危急值报告登记出现漏报、漏登的情况，危急值报告科室与接收科室登记时间、内容不相符的问题。一部分医院开展手术未严格按照手术分级管理开展相应手术，个别医院开展的手术超出了备案范围，手术医生超出了授权范围。
（二）传染病预检分诊制度落实不到位。大部分医疗机构虽然设置了预检分诊点，但是并没有落实预检分诊职责，传染病预检分诊台工作记录不完整、不连续。只是对前来就诊的患者起到一个导诊的作用。
（三）医疗机构对放射防护工作落实不到位。**区妇幼保健院放射工作人员未做个人计量检测，对患者防护措施不到位。
（四）医院管理制度落实不到位。**市妇幼保健院治疗室存在急救药品和一次性消毒卫生用品过期，医疗废物处置不规范，相关记录登记缺失的情况。
为做好今后医疗机构综合督查工作，提出以下三点建议：
（一）各医院严格按照《医疗质量管理办法》，针对督查中存在的问题，认真分析梳理原因，严格按照医疗质量管理十八项核心制度要求制定整改方案及时落实整改要求，从加强管理和健全制度入手，建立健全院、科两级医疗质量管理组织，对科室医疗质量管理实行目标管理，实施全面医疗质量管理、指导、监督、检查、考核和改进持续推进医疗质量管理工作，进一步规范医疗服务行为。
（二）各医院加强制度管理，建立有效的奖惩机制，对医务人员的执业行为管理要制度化、规范化，具体化，保证医疗安全。
（三）医疗机构加强对院内医务人员相关法律法规的的培训和学习，重点针对《传染病防治法》、《消毒管理办法》相关内容系统学习，提高医护人员的医疗安全意识，预防控制医院感染和医源性感染的发生。
附件：1、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-1）
2-1、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-2）
2-2、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-3）
3、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-5）
4、医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-6）
5、医疗机构综合监督检查计分情况汇总表（5-1、5-2、5-3）
6、医疗机构依法执业情况检查汇总表（临床用血）
7、医疗机构依法执业情况（医疗机构）
8、医疗机构依法执业情况（医务人员）
9、医疗机构综合监督检查表(公共卫生与健康)
10、医疗机构放射卫生工作开展情况汇总表
11、医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（院务公开、投诉举报）
