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国际上的基本药物制度通常有独立的筹资体系，往往通过财政拨款、捐赠等筹集资金，药品免费使用，具有福利性质。发达国家的药物政策往往通过医疗保险筹资，药品由医保按比例报销，患者要自付一定比例的药费，但针对特殊人群则可能免除患者自付部分，患者免费获得药品。比如澳大利亚的药品福利计划（PBS）规定当特定患者一年的药品开支超过一定金额后，在此后的12个月内则免费获得PBS药品无需支付费用，通常退伍军人、老年人、残障人士、低收入群体等可以获得上述资格。
我国虽然建立了基本药物目录，但既没有实行常用药物的免费供应，也没有实行长期用药的全额报销。中国的基本药物制度以“零差率”、“集中采购”和“报销比例明显提高”等为特点，但鉴于筹资水平有限，基本药物有限的“福利”也被大打折扣。
与其他药物差别少
调查发现，基本药物目录和基本医疗保险药品目录越来越相似，扩容后的基本药物目录包含520种药物，而2009版医保甲类药品目录也只有503种药物。还发现我国基本药物制度没有独立的筹资体系，与医保目录药品相同均依赖各类医疗保险和新农合筹集资金，如果未来实现“三保合一”，那么基本药物和医保用药的筹资将完全相同。
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国家基本药物制度政策框架主要包括:国家基本药物目录遴选调整管理;保障基本药物生产供应;合理制定基本药物价格及零差率销售;促进基本药物优先和合理使用;完善基本药物的医保报销政策;加强基本药物质量安全监管;健全完善基本药物制度绩效评估。
2009年的国家基本药物目录,包括基层医疗卫生机构配备使用和其他医疗机构配备使用两个部分。目前,已先期公布《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版),包括化药、中成药共307个药品品种。《国家基本药物目录(其他部分)》是基层部分的扩展,将配合公立医院改革试点尽快制定出台。
基本药物将全部纳入政府定价范围。基本药物定价,既考虑企业有合理的利润空间,鼓励企业生产基本药物,同时也要切实降低基本药物价格,维护广大人民群众的利益。实行基本药物制度的县(市、区),政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。
保证基本药物及时、足量、保质供应,是建立基本药物制度、满足广大群众基本用药的重要环节。政府办医疗机构使用的基本药物,由省级人民政府指定机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定,以省为单位实行网上集中采购、统一配送。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。要确保招标过程的公开、公平、公正,确保基本药物保质保量,及时配送到每个医疗卫生机构。
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1.资料来源
数据来源于国家医药卫生体制改革中期预评估调查。浙江省以杭州、绍兴两市各3个区县的所有基层医疗卫生机构作为样本，收集了2009年8月和2010年8月同时使用、同规格剂型药品的销售情况；并随机收取2009年8月21-30日和2010年8月21-30日的门诊处方每日10张。山东省以日照市苣县的基层医疗卫生机构作为样本，收集了2009年6月、2010年6月和2011年6月同时使用、同规格剂型药品的销售情况。所有数据以2009年为基年。剔除数据有误、基本信息不全的调查表，最后得到山东省14个有效样本；浙江省76个有效样本，处方15028张（2009年7519张、2010年7509张），其中男性7446人，女性7582人，平均年龄43.4岁。
2.研究方法
评价分析基本药物制度实施前后药品销售情况、合理用药情况。销售指标包括销售额、销售量及价格。根据世界卫生组织合理用药国际网络（WHO-INRUD）公布的《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》[1]，结合处方信息，选取以下处方指标作为合理用药的评价指标：（1）每张处方平均药品种数；（2）每张处方平均国家基本药物（NationalEssentialDrugs，NED）种数；（3）每张处方平均抗菌药物种数；（4）每张处方平均针剂种数；（5）每百张处方使用输液的比例；（6）每百张处方使用激素的比例。以价格变化率为横坐标，其他指标变化率为纵坐标，用四象限法分析价格与各个指标的变化分布及强度。分布用n表示，为落在该象限的样本机构数量。当纵坐标为销售量和NED品种指标的变化率时，阳性结果为第二象限；当纵坐标为药品、抗菌素、针剂、输液和激素指标的变化率时，阳性结果为第三象限。各个象限变化强度用I表示，公式如下：i=姨x2+y2,I=∑iX表示价格变化率，Y表示其他指标变化率，i表示单个样本机构的变化强度，I为该象限的变化强度，表示某象限所有样本机构的变化强度之和。
二、浙江省药品销售和处方行为的分析结果
1.药品销售与处方的总体描述（1）药品销售情况。分别统计国家基本药物目录药品（NED）、省级基本药物增补目录药品（ProvincialEssentialDrugs，PED）及全部药品的销售情况，结果见表1。与2009年相比，2010年药品价格明显下降，销售额下降幅度较大，最高达39.29%，销售量略微下降，降幅仅1.39%～2.29%。浙江省增补基本药物201种[2]，其价格明显高于NED。（2）处方情况。浙江省平均每张处方的药品种数显著下降，NED种数显著上升，占处方药品种数由2009年的60.39%上升到2010年的83.42%。抗菌药品、针剂、输液和激素的使用均有减少（见表2）。
2.药品价格与销售量、销售额的四象限分析（1）价格与销售量。NED、PED和全部药品均有超过50%的样本落在第二象限（阳性结果），即价格下降、销售量增加的机构最多，变化强度也最大。其中价格下降的机构比例均在80%以上（见表3）。（2）价格与销售额。降低药品价格、增加基本药物使用量分别从不同方向影响销售额的变化，因此难以判定阳性结果。如表3所示，超过60%的样本机构落在第三象限，即价格下降、销售额也下降的机构最多，变化强度也最大，与表1分析结果一致，说明基本药物制度的实施取得了初步成效。
3.药品价格与处方行为的四象限分析（1）药品种数与基本药物种数分析。药品种数的阳性率达51.32%，强度为11.88，药品种数减少的机药品销售情况2009年2010年变化率（%）NED销售额（元）97531.4459209.44-39.29NED销售量1971619264-2.29NED价格（元）16.3612.60-22.98**PED销售额（元）71706.6459584.57-16.91PED销售量52045132-1.38PED价格（元）29.2624.60-15.93**全部药品销售额（元）168294.57118010.00-29.88全部药品销售量2485224328-2.11全部药品价格（元）21.7918.66-14.36**项目2009年2010年变化率（%）每张处方平均药品种数（种）3.523.24-7.88*每张处方平均NED种数（种）2.132.7127.25**每张处方平均针剂种数（种）1.771.60-9.89每张处方平均抗菌药品种数（种）0.760.71-6.22每百张处方使用输液的比例（%）43.1140.82-2.29百分点**每百张处方使用激素的比例（%）14.5911.58-3.01百分点**表3浙江省药品价格与销售量、销售额的四象限分析结果构占64.47%；NED种数的阳性率达64.86%，变化强度为38.94，远远大于其他象限，NED种数增加的机构占71.62%（见表4）。（2）抗菌药物、针剂、输液、激素的使用分析。抗菌药物、针剂、输液、激素指标的象限分布情况相似，结果略显阳性。针剂和输液第二象限I值大于第三象限，表示药品平均价格下降且针剂和输液使用增加的强度更大，二者在变化强度上的一致可能与“输液是针剂品种的主要给药途径”有关。若单独考虑纵坐标，各个指标的增减分布差别不明显（见表5）。
三、山东省药品销售分析结果
1.总体描述2010年，药品价格降低，销售量大幅上涨，销售额略有下降。可见，基本药物价格下降的同时使用量快速增加。与2009年相比，2011年NED和PED都出现价格与销售额下降、销售量上涨的情况，而全部药品的价格却比2009年高3.16%。可见，非基本药物目录药品价格较高，使用量较大，从而造成全部药品价格的上涨。山东省增补基本药物150种[3]，与浙江省不同的是，山东省PED的价格比NED低（见表6）。
2.药品价格与销售量、销售额的四象限分析(1)价格与销售量。2010年、2011年分别与2009年相比，分布情况较为一致，均出现阳性结果，尤其是PED，阳性率达71.43%，I值为7.98，远远大于其他象限。而2011年与2010年对比，分布阳性则不明显（见表7）。可见，基层医疗卫生机构严格贯彻基本药物制度精神，配备基本药物，实行零差率销售，降低了基本药物价格，促进了基本药物使用。(2)价格与销售额。药品价格与销售额变化的四象限分析结果显示（见表8），各年分布不集中，没有规律性。由表6可见，销售额2010年略微下降，2011年各有增减，亦无规律变化。第二象限I值较大，即价格下降，销售额上涨的强度最大。说明价格下降带来的销售量增加对销售额的影响更大。#p#分页标题#e#
四、讨论与分析
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从年起，逐步在政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，政府举办的其他医疗机构和国有企事业单位(含国有控股企业)所属的医疗机构也要按规定使用基本药物。建立健全我省基本药物遴选、采购、生产、流通、定价、使用、报销、监测评价等机制，并与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系有效衔接。
年，政府举办的城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院全部配备、使用基本药物，并实现零差率销售;年，实现全覆盖，初步建立国家基本药物制度;年，实施规范的、覆盖全省城乡的国家基本药物制度。
三、工作任务
(一)组建省基本药物工作委员会。在省深化医药卫生体制改革领导小组下，设立省基本药物工作委员会，负责协调解决全省推行国家基本药物制度过程中的政策问题。工作委员会主任由分管副省长担任，副主任和成员由省卫生厅、省发展改革委、省工业和信息化厅、省监察厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省商务厅、省物价局、省食品药品监管局和省中医局等有关部门负责同志组成。办公室设在省卫生厅，负责省基本药物工作委员会的日常工作。
(二)建立和完善省基本药物目录。省基本药物目录包括国家基本药物目录和我省增补目录。省基本药物工作委员会制定《省基本药物目录管理办法》;在《国家基本药物目录》基础上，依据我省疾病谱、医疗卫生机构用药实际、财政能力和基本医疗保障水平，确定增补我省目录。委员会办公室会同有关部门，依据《省基本药物目录管理办法》规定的增补原则和程序，制定工作方案并组织实施。
增补目录执行国家基本药物制度的政策规定，在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理。
(三)有效保障全省基本药物供应。全省基本药物实行政府主导、以省为单位网上集中采购。采购工作由省基层医疗机构药品“三统一”工作领导小组办公室组织实施，通过省卫生厅药品网上集中采购交易平台，按照质量优先、价格合理、保障供应、平等参与、公平竞争的原则，统一招标确定药品生产企业和价格。从年起，全省基本药物目录药品全部纳入省级药品网上集中采购。
基本药物由中标的药品生产企业委托各设区市通过公开招标遴选的药品配送企业统一配送，配送费比例为药品价格的5%。
药品生产企业、配送企业和医疗卫生机构要签订合同，并履行合同规定的责任和义务。合同中应明确药品品种、剂型、规格、数量、价格、回款时间、履约方式、违约责任等内容。对于临床必需、不可替代、用量不确定的基本药物，一经招标，生产企业和配送企业必须保证临床供应。
各级卫生行政部门会同有关部门负责基本药物供应的日常监管。
(四)规范全省基本药物价格。由政府举办的医疗卫生机构基本药物零售价格，在国家基本药物全国零售指导价格幅度内，根据省级网上集中采购的药品价格、配送费用及药品加成政策等因素确定。实行零差率销售的基本药物价格，由省级网上集中采购的药品价格和配送费用组成。基本药物零售价格原则上按药品通用名称制定公布。
药品网上集中采购，要在保持生产企业合理盈利的基础上，探索设定基本药物标底价格。在确保产品质量和配送服务水平的前提下，探索进一步降低基本药物价格。
(五)合理使用基本药物。由政府举办的社区卫生服务机构和乡镇卫生院全部配备和使用基本药物;由政府举办的其他医疗机构和国有企事业单位(含国有控股企业)所属的医疗机构要将基本药物作为临床首选药物优先使用。
省卫生厅负责制定《省医疗机构基本药物使用暂行规定》，结合我省公立医院改革试点工作，确定各级各类医疗机构基本药物配备和使用比例。各级卫生行政部门要加强监督与管理，指导辖区内医疗卫生机构规范使用基本药物。
各级各类医疗卫生机构要健全临床药事管理组织，遵循基本药物优先、合理使用的原则，完善临床用药监测体系，按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强用药管理，确保规范使用基本药物。
(六)完善基本药物报销政策。基本药物全部纳入城镇职工、城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
(七)建立基本药物制度政府补偿机制。由政府举办的基层医疗卫生机构的基本建设和设备购置等发展建设支出，由县(市、区)政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排，省市给予一定补助;人员和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿;因药品零差率销售减少的收入由各级政府共同补偿，省市财政通过专项转移支付给予补助，省级财政承担主要责任，确保基层医疗卫生机构正常运转，职工收入水平不下降。其他医疗卫生机构实行基本药物零差率销售补偿办法由省卫生厅、省财政厅另行制定。
(八)加强基本药物质量安全监管。食品药品管理部门要规范基本药物生产、流通，对药品生产和经营企业GMP、GSP执行情况实行跟踪监管;建立健全药品安全预警和应急处置机制，完善药品监测网络，加强不良反应监测，及时处理突发群体性药品不良反应事件，完善药品召回管理制度，保证用药安全;加大对基本药物使用的质量监管力度，实行全覆盖质量抽检制度，并向社会公布抽检结果。
(九)开展基本药物制度绩效评估。卫生部门要统筹利用现有资源，设立实施基本药物监测网点，建立和完善基本药物信息管理系统，及时采集采购、配送、使用、价格和报销等相关信息，充分发挥行政监督、技术监督和社会监督的作用，开展基本药物制度实施效果评价，监测评价报告，促进基本药物制度不断完善。
(十)加强零售药店的药物管理。患者凭处方可以到零售药店购买药物。零售药店必须按规定配备执业药师或其他依法经资格认定的药学技术人员为患者提供购药咨询和指导，对处方的合法性与合理性进行审核，依据处方正确调配、销售药品。
四、保障措施
(一)加强领导。各地要加强组织领导，成立相应机构，结合当地实际，进一步细化工作方案，将基本药物制度实施作为当地医改工作考核的重要内容，定期进行督查，稳步推进国家基本药物制度的实施。要坚持正确舆论导向，采取多种形式，加大基本药物制度宣传，普及合理用药知识，引导群众科学合理使用基本药物，营造有利于基本药物制度实施的良好氛围。
(二)夯实责任。各部门要按照工作职责，各司其职，共同推进基本药物制度的落实。卫生部门负责牵头制定我省基本药物相关政策，遴选确定我省基本药物目录，组织开展网上集中采购和统一配送，监督检查网上采购，指导医疗机构合理用药，开展基本药物制度实施情况绩效评估，监测评估报告等;发展改革部门负责制定和完善医药产业政策和行业发展规划，推动我省医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级;工业和信息化及商务部门负责国家基本药物制度实施对药品生产、流通企业产生影响的研判，制定调整措施;财政部门负责制定实施国家基本药物制度的财政补偿政策，并加强对基层落实财政补助政策的监督检查;人力资源和社会保障部门负责基本药物医保报销政策的制定和监督检查;工商部门负责对中标的生产企业、配送企业及医疗机构违反合同的行为和商业贿赂等不正当竞争的行为进行监督查处;物价部门负责中标药品价格的审核备案及执行情况的监督检查;药监部门负责药品生产企业、配送企业资质的认定，对药品质量和配送过程进行监督检查，受理药品质量的投诉、举报和查处;监察部门负责基本药物招标采购和选择配送企业的全程监督，对违规违纪行为进行查处。
(三)强化监督。各地各部门要加大工作力度，注意总结基层好的做法和经验，及时通报工作进展情况，建立协调配合的工作机制，保障国家基本药物制度的有效实施。对不严格履行职责、影响工作整体进度、妨碍制度落实的部门和人员，实施行政问责。
五、实施步骤
(一)动员部署阶段。开展基础性调查，测算基本药物相关数据，组建省基本药物工作委员会，召开全省推进国家基本药物制度启动会议，制定相关配套政策，落实各级政府补助政策。市等五个试点地区做好国家基本药物制度实施的准备和宣传工作。
组织开展基本药物网上集中采购和统一配送工作，在市等五个试点地区的基层医疗卫生机构全部配备、使用基本药物，实行零差率销售。
(二)试点实施阶段。制定我省基本药物制度实施绩效评估办法，在试点地区开展信息收集、动态跟踪、绩效评估，及时总结试点经验，适时将渭南、延安、安康三市纳入试点范围。落实试点地区政府补助经费，保障试点地区基层医疗卫生机构正常运行。做好基本药物制度与城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的衔接工作。
调研确定各级各类医疗机构基本药物配备、使用比例，指导、监督医疗机构合理使用基本药物。
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我国要达到医疗低水平广覆盖的医保政策，解决用药安全、药价高的问题，我国加速基本药物制度对于民众来说无疑是一项福音。历史和现实决定了国家基本药物制度将成为国家药品政策的核心。我国的基本做法将是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录；政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用。笔者赞成这一做法。
2、此项制度的实施，将会对制药工业和医药商业带来什么样的影响？医药市场将会有怎样的变化？
答：按照国际惯例，基本药物制定三个原则是：一是保证药物的生产与供应，二是提高药物的可获得性，三是提高居民药品的可支付性。
此项制度对于医药工商企业无疑带来巨大影响：首选是目录内产品数量与国际接轨，大大减少，从原有的2000余种降至400多种。这将使很多企业失去准入资格，事实上WHO推荐的基本药物目录有312种药品，日本的基本药物是200多种，泰国是80多种，而我国目前的中药品种有1000多种，西药品种有900多种，远远高出世界各国。
医药市场的格局将发生的变化是，没有基本药物品种的厂家、或者有品种没有获得定点生产资格的厂家，将逐步从这一市场被淘汰出局，获得生产资格的将获取长远利益，同样对于流通企业来说，马太效应将更加明显，获得400多种目录内品种经营资格的，将在医疗市场、第三终端和第四终端（失去医疗市场）获得较大发展，否则路将越走越窄。总之，生产和流通企业的集中度都将因此而提升。
作为生产企业应该密切关注目录制定和公布，现在开始就加强公关，是自己的产品进入目录和成为定点生产企业。以在竞争中抢占先机。
3、据了解，之前有消息称，一旦基本用药制度建立后，可能将取消医保用药目录，将其合并为一，您如何看待此举，它对产业会产生何种影响？
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根据新医改精神指导，2009年8月卫生部等国家九部委了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称实施意见），其中规定，国家基本药物制度是一项全新的制度，要加强合理用药舆论宣传与教育指导工作，提高全民对基本药物的认可度和信赖度，营造良好的社会氛围。然而这项普惠民生的幸福工程并不为公众所熟知，其中关键的原因即是在建立基本药物具体内容的子系统中缺乏有组织、有针对性、统一规范的公共福利政策宣传教育和引导[1]。笔者以为有必要加强向社会公众宣传基本药物，深化落实基本药物制度，进而有利于促进合理用药、降低医药费用。
1.加强基本药物制度宣传的目的和意义
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[7] 药监局：制定国家基本药物制度要掌握四个原则[EB/OL]. ，2007-11-08.
[8] 高继友.基于国外经验及我国医药行业现状的基本药物推行策略研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2007：28-30，53-57.
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第二,降低患者的用药负担,在一定程度上解决“看病贵”的问题主要体现在四个方面,一是国家对基本药物实行最高零售定价,可以降低营销费用。二是实行“招标采购,统一配送”,可以减少中间环节,降低配送费用。三是基本药物的报销比例要明显高于非基本药物,老百姓可以获得更多的实惠。四是在社区卫生服务中心实行零差率销售药品,药价更便宜。
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评审确定基本药物使用目录。在省药品集中采购中心公布基本药物中标(候选)品种目录的基础上，召开市基本药物采购候选品种评审会，按照满足基本医疗需求、有利于基层医疗卫生机构方便选用、适应本市居民基本药物合理使用习惯和需求，以及质优、价廉、实用的遴选原则，根据大多数评审专家集中投票意见，在省定目录中遴选确定市第一批和第二批基本药物使用目录并公布。各市(县)、区在市级遴选目录的基础上，按照同一通用名称药品的品种，GMP层次常用注射剂和口服剂型的选择均不得超过两个产品并单独定价的选择产品的要求，确定本地区使用目录。
明确药物配备和使用具体进程。制定文件，明确配送协议签订、基本药物集中采购和统一配送、基本药物零差率销售和合理用药、基本药物配备和使用监管、舆论宣传引导等方面的具体要求，并明确工作时间节点。至今年1月15日，我市4个首批实施的区、县全部完成配供协议签订工作，并终止与其他药品生产流通企业间的购销行为，按新配供方式集中采购的基本药物逐步配备到位，严格实行零差率销售；4月1日起，首批实施的市(县)、区全部配备使用基本药物，其他药物一律停止使用。
今年1至5月底，4个试点地区的34个社区卫生服务中心使用基本药物金额4890，77万元，药品平均价格较往年同期下降45％以上，门急诊总人次116.1万人次，较去年同期增长20.1％，次均门诊费用78元，较去年同期下降14％。基本药物平均配备品种数达250种以上，基本药物平均配送到位率达85％以上，基本药物使用率达到100％。
经过一年多的实践，我们逐步形成了如下一些工作体会：
基层卫生服务体系是推行基本药物制度的前提条件。我市早在2007年10月，就着手整合区级卫生资源，大力推进社区卫生工作，重新优化配置基层医疗卫生服务资源。截至目前，全市按照建设15分钟健康服务圈的要求，累计建成社区卫生服务中心、站918个，社区卫生服务机构覆盖率达到100％。城区23家社区卫生服务中心均与原举办机构彻底脱钩，实现“人、财、物”三独立运行。机构性质明确为政府举办的独立法人公益类事业单位，人员身份核定为全民事业编制，日常运行实行财政定项补助。目前，我市正按照《关于加强城乡基层医疗卫生服务体系的实施意见》，实施新一轮城乡基层医疗卫生服务体系建设。江阴市在充分调研的基础上，对辖区内基层医疗卫生机构布局作了重大调整，根据乡镇撤并、服务范围、发展规模等实际情况，在确保每个建制街道(镇)有一家政府举办的社区卫生服务中心(卫生院)的基础上，对部分规模较大、水平较高、服务范围较广的社区卫生服务中心(卫生院)重新定位，逐步向二级综合或专科医院发展，这些都为推行基本药物制度创造了条件。
加强机构规范化建设是推行基本药物制度的物质基础。2006年起，市级财政投入建设资金1.24亿元，区政府通过提供用房和直接投资等方式配套投入2.3亿元，按照“功能完善、规模适度、经济适用”原则，启动社区卫生服务设施规范化建设。目前，城区23家社区卫生服务中心业务用房面积均超过3000平方米，彩超、全自动生化等设备配备齐全，较好地满足了常见病、多发病、慢性病诊疗和基本公共卫生服务需要。同时，投入2000万元，抓好人才队伍建设、社区卫生适宜技术推广以及重点项目推进等工作。目前，我市正在开展新一轮的城乡社区卫生服务机构规范化建设，要求用房面积社区卫生服务中心达到3000平方米以上，社区卫生服务站达到100～150平方米以上，设备、人员配置等符合省定机构设置标准和市定规范化建设标准，并按照“八统一”要求，统一规范管理城乡社区卫生服务机构的人员、机构标识、药品购销、财务核算、服务项目、信息平台、制度建设、考核标准等，从多方面夯实了社区卫生服务基础，为实施基本药物制度搭建了平台。
实施收支两条线管理是推行基本药物制度的有力保障。具体包括四个方面：一是实行预算管理。社区卫生服务中心经费补偿由政府补助和服务收费两项构成，县(市)、区根据需求，纳入本级财政预算。二是收入全额上缴。社区卫生服务中心所有经营收入、资产性收益和其他非财政拨款收入全部上交财政专户。三是支出分类核定。人员经费按定员定额方式核定，工资水平与当地事业单位工作人员平均工资水平衔接。业务经费按基本公共卫生服务和基本医疗服务，分项核定支出预算额度。同时，探索按服务人口和提供服务的数量、质量以及单位综合服务成本核定支出额度。四是结余统筹管理。社区卫生服务中心经费结余由财政、卫生部门统筹安排、综合平衡。通过实施收支两条线管理，进一步明确了社区卫生服务发展长效补偿途径，为基本药物制度实施提供了切实保障。
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二、基本原则
(一)保障基本，稳步全面实施。真正为群众提供防治必须，负担得起，使用放心的基本药物，保障群众基本医疗需求，稳步全面实施国家基本药物制度。
(二)突出重点，抓好关键环节。实施基本药物招标采购，配备使用和医保报销等环节的配套衔接，确保制度有效，可持续运行。
(三)统筹兼顾，激发发展活力。落实各项保障措施，保障全县村卫生室正常运转，调动村卫生室医务人员的积极性，促进农村医疗卫生事业健康发展。
(四)综合配套，改革创新机制。有序推进村卫生室管理，运行方面的体制机制改革，鼓励发挥积极性和创造性，探索实施新机制的有效方式。
三、工作目标
2012年10月31日上午8时起，全县所有非营利性村卫生室全面执行国家基本药物制度，统一采购、配备和使用基本药物，按全省统一招标价格，实行零差率销售。
四、实施范围
经县卫生行政部门登记注册，依法取得《医疗机构执业许可证》的非营利性村卫生室全部实施国家基本药物制度。
五、工作任务
(一)明确村卫生室职能定位
村卫生室及乡村医生在乡镇卫生院指导下为所在行政村(居委会)居民提供规范的国家基本公共卫生服务和基本医疗服务，协助专业机构落实重大公共卫生项目。
村卫生室及乡村医生承担的公共卫生服务任务主要包括：在卫生院和专业公共卫生服务机构的指导下，完成国家规定的基本公共服务即城乡居民健康档案管理、健康教育、0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者健康管理、65岁以上老年人健康管理、传染病报告和处理；协助做好预防接种及专业公共卫生服务机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发性公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构；受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。
(二)规范基本药物的配备使用
全县所有村卫生室必须全部配备、使用《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(版)规定的307种基本药物和省增补的177种非目录药品。不得擅自配备和使用非基本药物。对超出服务范围和能力的患者要做好转诊及后续服务工作。
(三)实行药品零差率销售
全县所有实施国家基本药物制度的村卫生室全部药品一律实行零差率销售；不得加价销售，不得接受药品折扣，非基本药物全部退出村卫生室，对原库存非基本药物给予两个月的过渡期(2012年11月1日—2012年12月31日止)。过渡期内村卫生室对盘存的药品按实际进价实行药品零差率销售。从2012年1月1日起，非基本药物目录药品不得销售，各村卫生室要严格执行基本药物制度。
(四)执行基本药物报销政策
将实施国家基本药物制度并符合条件的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理，村卫生室收取的一般诊疗费和使用基本药物全部纳入新农合支付范围。
(五)规范基本药物招标采购和统一配送
村卫生室配备使用的基本药物，由乡镇卫生院负责辖区内村卫生室基本药物网上采购计划申报审核，统一采购、配送，货款的统一结算工作。不得收取任何服务费用。村卫生室每月5日前向乡镇卫生院上报下个月的基本药物采购计划，做好药品验收、保管工作和销售记录，并在每月5日前将上月所采购的药品货款上缴乡镇卫生院。村卫生室不得通过其他渠道采购药品，村卫生室基本药物的采购周期应与乡镇卫生院采购周期相同。
(六)做好乡村医生培训
县卫生行政部门要以国家基本药物制度各项政策，《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等为教材，积极开展乡村医生培训工作，指导正确使用基本药物，提高乡村医生管理使用基本药物水平。
(七)加强监测和信息服务
村卫生室要积极参加基本药物制度监测工作，按时上报监测数据，同时采取多种形式，公示药品品名、数量、单位、采购价和零售价，使广大患者明明白白就医。
六、积极推进综合配套改革
(一)推进乡村卫生服务一体化管理
在县卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为单位，在不改变乡村医生身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，实施乡镇卫生院和村卫生室“六统一两独立”的一体化管理。即：统一规划和建设；统一人员准入；统一业务管理；统一药械购销；统一财务管理；统一绩效考核，财务独立核算，责任独立承担。由县卫生行政部门委托乡镇卫生院对乡村医生和村卫生室进行业务技术指导，通过以乡带村，促进村卫生室实施国家基本药物制度整体发展。
(二)完善多渠道补偿机制
健全以乡村医生提供服务的数量和质量为补偿基础的多渠道补偿机制。
1、对乡村医生提供的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。县卫生行政部门根据乡村医生的职责、服务能力及服务人口数量，安排40%左右的基本公共卫生服务的任务量由村卫生室承担，年终按实际完成工作量实行绩效考核后划拨兑现。
2、对乡村医生提供的基本医疗服务，可收取一般诊疗费补助。一般诊疗费标准(不含药品费)暂定为5元/人次，其中，患者就医时个人支付1元，新农合基金统一支付4元。乡村医生收取一般诊疗费后，对一般诊疗费已包括的基本医疗服务项目，不得再以任何形式收费或变相收费。乡村医生应不断提高医疗质量和改善服务态度，扩大服务人群，增加业务收入。
3、政府实行定额专项补助，年补助总额180万元，由卫生局制定补助办法，考核发放到位。
村卫生室每年1200元村医补助经费按原渠道执行。
(三)积极解决乡村医生的养老问题
积极引导符合条件的乡村医生按政策参加城乡居民社会养老保险。一是对于符合条件未参加集体企业退休人员“五七工”、“家属工”办法参保的对象，可给予办理集体企业退休人员“五七工”、“家属工”养老保险；二是自愿参加城乡居民社会养老保险；三是对达到法定退休年龄又未参加以上保险的的村医，可对照条件符合政策规定的可享受城乡居民基础养老保险和最低生活保障待遇。
(四)规范绩效考核制度
积极推进村卫生室实施绩效考核制度。绩效考核指标应结合村卫生室承担的服务总量、质量、效率和群众满意度等内容科学确定，绩效考核结果应与乡村医生的奖惩及补助挂钩。政府购买公共卫生服务和定额补助经费，由县卫生行政部门组织乡镇卫生院对村卫生室考核，并经县卫生行政部门和财政部门审定后，70%按月考核划拨，剩余30%，年终考核后一次性拨付。
七、实施步骤
全县村卫生室实施国家基本药物制度分四个阶段进行：
(一)动员准备阶段：10月8日至10月15日。在调查摸底的基础上，结合本地实际，制定配套政策，召开动员培训会，宣传国家基本药物零差价销售的相关政策，统一思想，形成工作合力。
(二)盘点清查库存药品阶段：10月24日至28日，各乡镇(场、区)卫生院组织专班对村卫生室的库存药品进行全面盘存清查，登记造册、测算基本药物相关数据，并报县卫生局备案锁定。
(三)启动实施阶段：从10月31日开始，在全县所有村卫生室全面实施国家基本药物制度，并实行零差率销售，其他非基本药物全部退出村卫生室。
(四)总结评估阶段：11月1日至30日，县医改办牵头对村卫生室实施国家基本药物制度和药品零差率销售，一体化管理进行总结评估，完善有关制度，建立长效补偿机制。
八、保障措施
(一)加强组织领导
在村卫生室实施国家基本药物制度工作是建立健全国家基本药物制度的重要环节，直接关系到人民群众的切身利益，也是加强乡村医生队伍建设的重要措施。各乡镇(场、区)人民政府(管委会)和医改成员单位要充分认识这项工作的重要性，将村卫生室实施国家基本药物制度作为医改的重要工作，纳入议事日程，落实相关配套政策，完善工作机制，强化工作措施，确保顺利实施。
(二)明确工作责任
县医改领导小组负责统一领导全县的村卫生室实施国家基本药物工作；县医改办负责牵头实施国家基本药物有关具体工作；县卫生局负责制定村卫生室管理办法，将村卫生室实施国家基本药物制度纳入管理范围，加强监管；县财政局负责落实村卫生室建设、设备添置、定额补助经费；县人社局负责将村卫生室村医纳入公益性岗位管理，研究解决村医社会保障问题；乡镇(场、区)卫生院要按县卫生局委托要求，强化对村卫生室实施国家基本药物制度的监管，做好对村卫生室工作的绩效考核，并明确至少2名具体工作人员负责村卫生室基本药物零差率销售工作的监管，检查、考核和日常事务。
(三)强化宣传引导
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简言之，不建立新的补偿机制，不可能建立基本药物制度；建立了新的补偿机制，没有必要建立基本药物制度。
其次，也是更为关键的一点，补偿机制绝不仅仅是个医疗机构资金来源问题，更为根本的是医疗机构及其医生的激励机制，不同的收入获得方式会诱导医疗机构及医生采取根本不同的医疗服务行为。这是建立新的补偿机制时应首要关注的，却被现行基本药物制度所忽视。这是其最大弊端。
鉴于大幅度提高医疗服务收费标准的不可行性，各地推行基本药物制度的过程中，采取了通过增加财政补贴的方式来建立新的补偿机制。为了确定财政补贴的标准和规模，各地又对公立基层医疗机构实施了“收支两条线”制度和“定岗定编定工资标准”制度，以及由政府主导的所谓“绩效工资制度”。“收支两条线+定岗定编定工资标准”制度下的所谓“绩效工资”制度实质是传统计划经济体制下的国有事业单位制度，最终形成的收入分配制度必然是“论资排辈的平均主义大锅饭”制度。市场经济体制下实施这样的制度不但同样导致传统体制下的“人浮于事、庸者不能退、能者不能进、严重缺乏工作积极性”的弊端，还会带来“成本难以控制”、“回扣行为”泛滥等弊端。
全民医保体制下，医保付费机制是引导医疗机构及医生合理诊疗行为，保证医疗服务质量，合理控制医疗费用的核心制度安排。但是，收支两条线制度和医保付费制度相互冲突，不能并用：医保付费制度的要旨是通过合理设计医保付费模式即医疗机构的收入获取模式引导医疗机构的诊疗行为，促进合理诊疗和成本控制，它的逻辑是不同的医保付费模式会导致不同的医生收入获得方式，从而会诱导医生采取不同的诊疗行为。而“收支两条线”的逻辑是医疗机构的支出（其中主要是医生薪酬）和其业务收入不挂钩。如果这样，医保付费机制还有什么作用？我们既然已经选择了全民医保制度，就只能也必须通过完善医保付费制度来引导医疗机构及医生诊疗行为规范并合理控制医疗费用。同时实施“收支两条线制度”，会完全瓦解医保付费机制的作用。
此外，收支两条线制度和与之配套的财政支付医生工资，无助于抑制医生收受药品回扣的行为，无助于抑制医生过度用药行为，无助于消除以药养医体制。道理很简单：在财政支付的工资之外，多用药，从而拿到更多的药品回扣，何乐而不为？所谓“只要财政能够足额支付医生工资，就能消除医生收受回扣行为”的说法根本站不住脚，哪怕财政支付年薪一百万元，在此之外如果还能拿到数额不菲的药品回扣收入，又有几个医生能挡得住诱惑？一旦收受回扣行为大面积泛滥，基于法不责众的心态和实情，法律法规能奈其何？这里的根本问题是财政直接支付医生工资不改变医保付费能力、不改变患者自费支付能力，从而没有改变医生多开药的能力。
消除医生收受回扣行为的有效措施是按人头付费、按病种付费和总额预付这些打包付费机制，因为在这样的付费机制下，总的收费水平一定，过度用药行为不但不能增加反而减少医疗机构及其医生的纯收入。因此，应该采取这些打包付费机制来消除回扣现象，而如前所述，收支两条线制度会瓦解掉医保付费机制的这些功能。
二、推行基本药物制度的实际结果
基于降低财政支出负担的考虑，以及基于防止出现基层医疗机构严重弱化从而加剧城乡居民“看病难、看病贵”困境的考量，同时也在基层医疗机构及其医生的各种压力下，地方政府会采取各种措施规避和消解上述基本药物制度的弊端。笔者判断，基本药物制度最终的实施结果如下：
1. 在药品使用方面，公立基层医疗机构的使用结构大致是3:4:3的格局，即国家版307种基本药物占基层医疗机构总药品使用量的20-30%，地方增补基本药物使用比重在40%左右，非基本药物使用比重占30%左右。之所以出现这种用药格局原因在于，国家版基本药物目录和各地基层医疗机构以及患者的用药习惯并不吻合，绝大多数地区反映，这307种药品只占基层医疗机构传统用药的三分之一左右。各省份根据当地用药习惯增补上百乃至数百种地方版基本药物，并且这些药品成为当地基层医疗机构主要用药是很自然的事情；为了能够方便城乡居民就诊，也为了实现将基本医疗服务下沉到基层的新医改目标，充分考虑城乡居民医药需求的个体差异和基层医疗机构特色医疗服务的差异性，允许基层医疗机构销售一部分非基本药物，即方便城乡居民就近就诊也有利于基层医疗机构发展，是实现“强基层、保基本、建机制”目标所必需的。
2. 基本药物名义上实施零差价制度，实际上以返利回扣形式盈利或者直接以批零加价形式盈利。非基本药物直接以合法加价形式盈利。
3. 所谓的“收支两条线”制度表面上是收支两条线，实际上则会演变成“财政定额补贴+自收自支”制度，医疗机构多收多支、少收少支、自付盈亏，表面上医疗机构收入也许会交到财政，然后财政全额返还。
从方便城乡居民就诊的角度，上述结果是一个次优结果。
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原则上每月采购一次，各村卫生室于每月20日前以电子邮件的形式将订单发至我院西药房负责人李燕飞邮箱处，由李燕飞专人负责统一到采购平台下单给定点基药供应商，各村卫生室不得自行采购。
2、每月25日由定点基药供应商将药品直接配送到卫生院，再由我院负责人李燕飞按照各乡村医生上报的采购计划分发给各村卫生室，并将各村卫生室签收的记账联交到卫生院。我院凭签收的记账联到采购平台作验收入库，并建立相关的购进和领购台账。
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2．合理补偿原则。补偿部分必须是合理的，不符合政策规定的支出不列入补偿内容；
3．综合考核、核定收支、提高绩效的原则。政府补助的形式上不是简单弥补药差，而是综合考核、核定收支后的补助。在合理界定人员支出、运转费用基础上，通过医疗服务收入、政府补助等多渠道实行补偿，保证基层医疗机构在实行基本药物制度以后正常运转、提高绩效、改善服务。
二、建立科学合理的政府补助机制
按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的政府补偿办法，落实收支差额补助。在具体计算方法上，可将除基本建设、设备购置以外的收支全部作为经常性收支。实行四个核定：
1．核定任务：根据基层医疗卫生机构的功能定位核定基本医疗服务和基本公共卫生服务任务。根据上年度医疗服务收入实绩，按照一定增长比例核定今年的医疗收入任务。
2．核定支出：经过调查测算，我市基层卫生机构在编人员1828人，按照每人每年4.22万元（含三金）标准计算，需要资金7715万元。按照部门预算编制原则，全市事业单位运行经费标准为每人每年1万元，考虑到卫生机构水电开支等费用偏高的实际，安排人均1.2万元运行经费，共需资金2194万元。乡村卫生室人员500人，按照每人每月790元（最低工资标准）补助，需要资金474万元。以上支出需要10381万元。另外，由于离退休人员养老金需要单位承担23%，需要资金455万元。
3．核定收入：根据基层医疗卫生机构上年实绩，剔除20%正常物耗费用，按照8%增长比例计算，医疗机构2010年净收入为7458万元。
4．核定补助：
根据测算，全年共计需要安排财政性补助资金4379万元。
（1）根据市成功做法，初步预计2010年全市用药量为5000万，按照30%比例从医疗保障基金中提取1500万元，弥补基层医疗机构运行经费，每季按实结算。
（2）在此基础上，再根据支出需求与医疗业务收入差额，财政预算安排补助资金1424万元。离退休养老金单位承担23%部分455万元，市财政也予以解决。
（3）财政安排1000万元，专项用于基层医疗机构的设备购置和维护。由卫生机构提出申请，经过批准以后，由政府采购途径安排设备购置支出。
三、具体操作办法。
政府补助资金总体上按照“预拨和结算相结合的方式予以拨付。”
1．在考核基层医疗机构用药实绩、服务人数、服务人次的基础上按照序时进度从医疗保险基金中安排支出，实行每月预拨100万元，每季按实结算，努力降低基本药物实施给基层医疗机构带来的影响。
